Захворювання шийки матки МКБ. Які симптоми бластоми шийки матки? Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
У МКБ-10 віднесено до категорії злоякісних новоутворень. Якщо пухлина локалізується всередині, то її код в МКБ - C53.0, а зовні - C53.1. При ураженнях шийки матки, які виходять за межі однієї та більше зазначених локалізацій, йому надається код С53.8. Подібна класифікація не вважається клінічною та не впливає на вибір методики лікування.
Статистика
Серед усіх різновидів онкологічних патологій жіночої статевої сфери рак шийки матки приблизно становить 15% і посідає 3 місце після злоякісних новоутворень ендометрію та молочної залози. Цей діагноз щорічно забирає життя понад 200 тисяч жінок по всьому світу. У Росії її такий вид онкології займає 5-те місце серед причин летального результату в жінок злоякісних пухлин. За Останніми рокамиця онкологічна патологія стала найчастіше визначатися в жінок віком менше 40 років.
Індивідуальний підхід у лікуванні
Лікарі дотримуються стандартів лікування раку шийки матки (за МКХ-10 - C53), використовуючи інноваційні методики оперативних втручань, променевого лікування та найбільш ефективні протипухлинні медикаментозні препарати. При цьому дуже важливим є індивідуальний підхід до вибору способу терапії кожної пацієнтки. Використання сучасних діагностичних методик, терапії, що включає хірургічні методи, імунотерапію, хіміотерапію, опромінення дозволяє онкологам збільшити виживання хворих жінок.
Причини розвитку
В даний час ученими не встановлені фактори, які провокують розвиток раку шийки матки (по МКХ-10 - C53). Вважається, що онкологічні процеси розвиваються під впливом різноманітних причин. Екзогенними вважаються вірусні інфекції, хімічна дія на жіночий організм, механічні пошкодження тканин шийки матки
Виділяються такі ендогенні фактори розвитку такого патологічного процесу:
- гормональний дисбаланс;
- генетична схильність;
- метаболічні порушення;
- зниження імунорезистентності жіночого організму
ВПЛ
У 90% випадків пусковою причиною виникнення цього захворювання є ВПЛ. Найчастіше злоякісну пухлину викликає 16, 31,18, 33 тип. Зазвичай, при раку шийки матки виявляється вірус виду 16. Його онкогенність значно збільшується при зниженні імунної відповіді організму. Вірус, який бере участь у механізмі виникнення патології, передається за статевих контактів. Найчастіше спостерігається спонтанне одужання. Але якщо патогенні мікроорганізми у шийці матки перебувають постійно, розвивається ракова пухлина.
Хронічне запалення
До суттєвих факторів, які провокують розвиток патології, відноситься запальний процес хронічного перебігу. Він призводить до формування дистрофічних змін у структурах епітелію шийки матки, що зрештою викликає розвиток тяжких ускладнень. Не менш важливим фактором розвитку онкології такого роду вважається травматичне ушкодження при абортах під час пологів, а також деякими засобами контрацепції.
Екзогенні та ендогенні фактори
До екзогенних причин раку шийки матки (за МКХ-10 – C53) фахівці відносять раннє статеве життя з різними статевими партнерами, а також куріння. Виділяються такі ендогенні фактори:
- підвищення вмісту естрогенів у крові;
- імунодефіцитні стани у жінок, зокрема наявність ВІЛ-інфекції;
- тривалий прийом оральних гормональних контрацептивів
Не варто також забувати про різноманітні професійні шкідливості, якість та спосіб життя.
Симптоматика захворювання
На початку процесу формування рак шийки матки (по МКБ-10 - C53) не проявляється ніякими патологічними ознаками, які можуть сильно турбувати жінку. Тільки тоді, коли злоякісна освіта починає розпадатися, виникають такі яскраво виражені ознаки:
- білі різного характеру;
- болючість, найчастіше локалізована внизу живота, у спині, а також прямій кишці;
- кровотечі, що виникають при місцевій, навіть досить легкій травмі внаслідок розривів дрібних, тендітних судин пухлинного формування, розташованих поверхнево.
Онкологічна пухлина може по лімфатичних судинах метастазувати в стінки піхви шляхом проростання в місцях її зіткнення з онкологічною пухлиною. Найбільш стійкий до проростання пухлиною сечоводу. Набагато частіше фахівці виявляють здавлювання сечоводів онкологічними інфільтратами, нормальний відтік сечі в результаті порушується.
Розростання пухлини у пряму кишку говорить про занедбаність онкологічного процесу. Слизовий покрив прямої кишки, зазвичай, довго залишається рухомим над пухлиною. Вкрай рідко рак шийки матки може поширюватися на яєчники та фалопієві труби. Метастази у віддалені тканини та органи у незапущених випадках є рідкісним явищем.
Гінекологи дотримуються такої думки, що рак шийки матки найчастіше довго залишається «місцевим процесом». Вкрай рідко спостерігається метастазування, яке дає клінічну симптоматику загальної інфекції. Температура у хворих жінок тримається на високих позначках, часом дає періоди ремісії. Ракова кахексія спостерігається на пізньому етапі формування онкологічної пухлини та буває зумовлена різними патологічними ускладненнями.
Симптоми раку шийки матки (МКБ-10 – C53) не повинні залишитися непоміченими.
При розвитку злоякісної пухлини вся шийка або її окремі ділянки видаються щільними на дотик, збільшеними, слизовий покрив стовщений. Найчастіше місцями візуалізуються аномалії покривного епітелію. Нерідко можна побачити надлишок тканини у формі білуватих ділянок різної формита величини.
Що робити при підозрі на рак шийки матки (за МКХ-10, код C53)?
Діагностика патології
На даний момент існує деяка різноманітність діагностичних методів. Основою діагностики онкології шийки матки вважається повне обстеження жінки, правильний збір анамнезу життя та захворювання та скарг, адекватна оцінка тяжкості стану хворої, гінекологічний огляд за допомогою дзеркал. Використовуються такі інструментальні методики діагностики цього захворювання:
- кольпоскопія;
- лабораторні дослідження на ІПСШ;
- взяття матеріалу на біопсію;
- цитологічний скринінг.
Кольпоскопія вважається однією з найефективніших методик діагностики безпосередньо злоякісного раку шийки матки (МКБ-10 - C53), так і передракового стану. Ефективність цього досягає 80 %. Онкологи поєднують її з іншими сучасними технологіями. Кольпоскопія дозволяє визначити глибину і характер ушкодження шийки в цілому, межі та розміри ураженої ділянки, щоб у подальшому провести деякі морфологічні дослідження.
Важливе значення у діагностиці патології має цервікоскопія. Це дослідження проводиться за допомогою гістероскопа. Ця методика має деякі протипоказання:
- вагітність;
- процеси запалення;
- кровотеча.
Цервікоскопія дозволяє оцінити клінічний стан цервікального каналу та показує збільшення до 150 разів, завдяки чому здійснюється прицільна біопсія. Одним із ефективних методик визначення місця розташування пухлини вважається цитологічне дослідження, яке визнане у всьому світі та рекомендоване ВООЗ. У комплексі з кольпоскопією ефективність цього дослідження сягає 90-95%. Сутність цитології полягає у заборі клітин з шийки та їх мікроскопічному вивченні з метою виявлення патологічних елементів. Вирішальна роль у діагностуванні відводять гістологічному дослідженню біоматеріалу, отриманого за допомогою біопсії.
Лікування
Вибір методики лікування раку шийки матки (код МКХ-10 - C53) визначається індивідуально. Терапія залежить від поширеності онкологічного процесу та тяжкості супутніх патологій. Вік жінки має найменше значення. До традиційних способів терапії недуги відносять:
- хірургічний;
- комбінований;
- променевий.
В даний час вчені займаються активним вивченням можливостей хіміопроменевого лікування раку шийки матки (по МКБ-10, код - C53) та лікарської терапії.
При тяжкому внутрішньоепітеліальному раку виконують діагностичне роздільне вишкрібання матки та конізацію шийки за допомогою електроніжа, скальпеля або лазерного променя.
В даний час при терапії інвазивного раку 1-ї та 2-ї стадії використовують розширену екстирпацію матки та придатків (операція Вертгейма). Комбіноване лікування має на увазі променеву терапію та операцію в різній послідовності.
Доброякісні:цервіцит; лейкоплакія; поліп шийки матки; плоска кондилома.
Передракові процеси:дисплазія (слабка, помірна, тяжка).
Причини:
- Хронічні рецидивні запальні процеси;
- Інфекції, що передаються статевим шляхом - ІПСШ (особливо ВПЛ 16, 18, 31, 33, 45 типів);
- Ранній початок статевого життя та перша вагітність (до 15 років);
- Наявність великої кількості статевих партнерів;
- Часта зміна статевих партнерів;
- Травми шийки матки під час пологів та абортів;
- Низький соціально-економічний рівень життя;
- Порушення менструального циклу;
- Ендокринні захворювання;
- Імунодефіцитні стани;
- Порушення біоценозу піхви;
- Куріння (активне та пасивне);
- Професійні шкідливості;
- "Чоловічий" фактор (онкогенні білки сперми).
Цитологічна класифікація
В даний час використовується 3 цитологічні класифікації цервікальних мазків: за Папаніколау, ВООЗ (морфологічний термін дисплазія – CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) та Bethesda System.
У клінічній практиці класифікації доброякісних процесів шийки матки використовується МКБ X перегляду (1996).
Цитологічна класифікація Папаніколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включає 5 класів:
I – Нормальні клітини;
II – запальний тип мазка;
III - Атипія окремих клітин;
IV - Поодинокі клітини з ознаками злоякісності;
V – Комплекси клітин із ознаками злоякісності.
Класифікація ВООЗ :
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (Cervical Intraepithelial Neoplasia):
- Легка цервікальна дисплазія (CIN I);
- Помірна цервікальна дисплазія (CIN II);
- Тяжка дисплазія (CIN III). Карцинома in situ за цією класифікацією включена до категорії CIN III.
Термінологічна система Бетесда (ТBS) , 2001р.:
Згідно з TBS, інтерпретація цервікальних мазків передбачає дві категорії мазків: задовільний та незадовільний.
Діагностика
1 етап — Первинне виявлення (скринінг) захворювань шийки матки
- Збір анамнезу (виявлення чинників ризику);
- Оцінка клінічної симптоматики;
- Загальний огляд та дослідження молочних залоз;
- Огляд зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки у дзеркалах;
- Цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки та цервікального каналу.
Скринінгуна рак шийки матки підлягаютьжінки від 18 років (або з моменту початку статевого життя) і далі вікові групи 1 раз на 3 роки.
Скринінгу не підлягаютьжінки, у яких вже є діагноз захворювань жіночої статевої сфери(шийки матки) та які перебувають на обліку у лікаря-гінеколога або онкогінеколога.
2 етап (діагностичний скринінг ) – розподіл на підгрупи за рівнем онкориску за даними дообстеження:
а) Доброякісне захворювання;
б) Предрак;
в) Рак (група ризику другого порядку) .
Методи поглибленої діагностики (При підозрі на передрак або рак шийки матки):
- Розширена кольпоскопія;
- Прицільне цитологічне дослідження мазків із шийки матки;
- Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження відокремлюваного з піхви та цервікального каналу;
- Обстеження на ІПСШ;
- Прицільна біопсія шийки матки;
- Вишкрібання цервікального каналу.
3 етап – формування груп диспансерного спостереження для моніторингу та корекції за нозологічним принципом.
Класифікація захворювань шийки матки (МКХ-10) та методи лікування
Ерозія шийки матки (шифр - N86 )
Ерозія шийки матки - це відторгнення епітелію внаслідок запалення, хімічної дії, діатермокоагуляції. Відсутність покривного епітелію зазвичай короткочасна, тому ця патологія трапляється рідко. Термін «ерозія» слід використовувати лише при поразці з відсутністю покривного епітелію піхвової частини шийки матки (колишнє найменування – справжня ерозія шийки матки).
Лікування.Після усунення етіологічної причини епітелізація відбувається без лікування. При млявості репаративних процесів необхідні засоби, що покращують епітелізацію.
Ектропіон (шифр - N86 )
Ектропіон – виворот слизової оболонки цервікального каналу, що зазвичай виникає після пологів. Термін «ектропіон» слід використовувати при бічних розривах шийки матки в області зовнішнього зіва, при деформаціях шийки матки, що супроводжуються виверненням слизової оболонки цервікального каналу. Ектропіон є тлом для запальних змін шийки матки.
Лікування.За наявності супутніх урогенітальних інфекцій – етіотропна терапія з наступною радіохвильовою конізацією шийки матки.
Цервіцит (шифр - N72 )
Гострий цервіцит.Спостерігається при інфікуванні гонококами, післяпологової інфекції (стрептококи та стафілококи), вірусному ураженні. Раннім стадіям запального процесу властиві повнокровність судин, ексудативні явища, інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами. В епітеліальних клітинах спостерігаються дистрофічні зміни. Некроз викликає виразку (ерозія шийки матки), наявність гнійного або серозно-гнійного ексудату на поверхні екзоцервіксу. Репаративний процес супроводжується розвитком грануляційної тканини, появою на поверхні шару циліндричних або незрілих метапластичних клітин, які у міру проліферації та диференціювання утворюють багатошаровий плоский епітелій.
Хронічний цервіцит.Характерними проявами є інфільтрація підепітеліальної тканини лімфоцитами та плазмоцитами, повнокровність судин. В епітелії шийки матки поряд з дистрофічними змінами спостерігаються процеси проліферації та гіперплазії клітин, плоскоклітинна метаплазія. Подібні зміни екзоцервіксу слід відрізняти від цервікальної інтраепітеліальної неоплазії; вони зникають після проведення протизапальної терапії.
Найчастішою причиною хронічного цервіциту є інфікування хламідіями, ВПЛ, мікоплазмами. Майже кожна друга жінка з хронічним цервіцитом виявляє мікробні асоціації, що вказує на необхідність обов'язкового бактеріологічного дослідження для визначення ефективності патогенетичного лікування.
Лікуванняекзо- та ендоцервіцитів комплексне, включає етіотропну терапію, ліквідацію сприятливих факторів, лікування супутніх захворювань. Після проведення терапії через 30 днів - контроль лікування методом ПЛР. Через 2 місяці – контрольна кольпоскопія. При змінах, що зберігаються на шийці матки, показані деструктивні методи лікування: лазерна вапоризація, аргоноплазмова або радіохвильова коагуляція шийки матки. При поєднанні хронічного цервіциту з ектропіоном або рубцевою деформацією шийки матки радіохвильова конізація шийки матки.
Поліп шийки матки (шифр - N84.1 )
Величина та форма поліпів овальна або округла, із середнім діаметром – 0,2-0,4 см, поверхня гладка, консистенція м'яка. Зазвичай поліпи темно-рожевого кольору рахунок просвічування судин через покривний циліндричний епітелій. При порушенні кровообігу приймають темно-фіолетове забарвлення. Такі поліпи розчином Люголя не фарбуються.
При знаходженні поліпів на екзоцервіксі вони покриті багатошаровим плоским епітелієм і тому мають білуватий колір. Фарбуються розчином Люголя в коричневий колір. Основа поліпів є тонкою або широкою ніжкою. Найчастіше поліпи розташовуються навколо зовнішнього зіва і добре видно неозброєним оком, проте нерідко основа поліпа знаходиться в середній або верхній третині цервікального каналу.
Залежно від співвідношення залоз та строми поліпи ендоцервіксу поділяються на фіброзні, залізисто-фіброзні, залізисті.
Лікуванняполягає у видаленні поліпа з вишкрібанням цервікального каналу та проведенням курсу етіотропної протизапальної терапії.
Ендометріоз шийки матки (шифр - N80.8 )
Ендометріоз шийки матки частіше спостерігається після діатермокоагуляції (проведеної без урахування фази менструального циклу), після пластичних операцій на шийці матки, після надвохвилинної ампутації матки та після пологів. Це єдина локалізація ендометріозу, що зазвичай існує окремо.
В одних випадках пацієнтка не пред'являє скарг, і діагноз встановлюється при огляді шийки матки в дзеркалах, при кольпоскопії. В інших випадках скаргою є перед-і постменструальні виділення, що мажуть. Якщо ендометріоз локалізується лише у вагінальній частині шийки матки, больового синдрому не виникає. При проростанні ендометріоїдних гетеротопій в цервікальний канал або при поєднанні його з іншими локалізаціями виникають болі внизу живота, що тягнуть, змінюють свою інтенсивність протягом циклу, болі при статевому житті (диспареунія).
Вогнища ендометріозу виглядають як кісти синюватого кольору, або як лінійні або точкові зони, що кровоточать. Вирішальне значення має виділення крові з ендометріоїдних вогнищ під час та після менструації.
Лікування.У разі виявлення інфекційного агента – етіотропна терапія, санація піхви з наступним хірургічним лікуванням: випорожнення ендометріоїдного вогнища, радіохвильова коагуляція (лазерна вапоризація) шийки матки. При поєднанні ендометріозу з рубцевою деформацією шийки матки – радіохвильова конізація.
Лейкоплакія шийки матки (шифр - N88.0 )
Лейкоплакія шийки матки - поліетиологічне захворювання, в основі - безліч факторів, що привертають: перенесені інфекційні захворювання, порушення імунного статусу, гормонального фону, травматичний вплив на шийку матки в результаті пологів, абортів, неправильне та неадекватне лікування патології шийки матки
Перебіг захворювання безсимптомний. Іноді пацієнтки скаржаться на рясні білі, контактні кров'янисті виділення.
Відповідно до класифікації І.А. Яковлєвої та Б.Г. Кукуте (1977) просту лейкоплакію без атипії відносять до доброякісних процесів, а лейкоплакію з атипією – до передракових станів. За кордоном просту лейкоплакію відносять до гіпер - і паракератозу, а лейкоплакію з клітинним атипізмом - до цервікальної внутрішньоепітеліальної неоплазії (CIN) різного ступеня тяжкості.
Проста лейкоплакія являє собою тонку білу плівку, яка легко злущується, або щільні глибчасті бляшки з чіткими контурами. білого кольору. Після видалення бляшки візуалізуються блискучі ділянки рожевого кольору. Проба Шіллера негативна.
Лікування.У разі виявлення інфекційного агента – етіотропна терапія, санація піхви.
Хірургічне лікування ( радіохвильова конізація) показано:
- поєднання лейкоплакії з рубцевою деформацією шийки матки;
- поєднання лейкоплакії з дисплазією шийки матки
Дисплазія шийки матки (шифр - N87 )
N87.0 – легкий ступінь;
N87.1 – середній ступінь;
N87.2 - важкий ступінь;
N87.9 – дисплазія неуточнена.
До групи СIN I слід включати плоскі кондиломи, пов'язані з інфікуванням шийки ВПЛ матки.
Легка (проста)Дисплазія характеризується помірною проліферацією клітин базального та парабазального шарів епітеліального пласта. Клітини вищих відділів зберігають нормальну будову та полярність розташування.
Для помірної дисплазіїхарактерно виявлення патологічних змін епітеліального пласта у всій його нижній половині.
При тяжкої дисплазіїкрім значної проліферації клітин базального та парабазального шарів з'являються гіперхромні ядра, порушується ядерно-цитоплазматичне співвідношення у бік збільшення ядра. Мітози трапляються часто, але зберігають нормальний вигляд. Ознаки дозрівання і диференціювання клітин виявляються лише у поверхневому відділі епітеліального пласта.
При внутрішньоепітеліальному, преінвазивному раку шийки матки весь пласт епітелію представлений клітинами, які не відрізняються від клітин істинного, інвазивного раку.
Лікування . При дисплазії легкоїступеня - лікування генітальних інфекцій. Спостереження протягом 3-6 місяців під контролем кольпоскопії. Можливі деструктивні методи лікування: у молодих пацієнток, що не народжували, або народжували без рубцевої деформації шийки матки — лазеровапоризація, кріотерапія, радіохвильова коагуляція. При поєднанні з рубцевою деформацією шийки матки, або в пери і постменопаузі - радіохвильова ексцизія.
При дисплазії середньоїступеня - виявлення та лікування генітальних інфекцій. Обов'язковий зіскрібок з цервікального каналу для уточнення поширеності процесу. Можливе спостереження протягом 3 місяців. За відсутності регресу патологічного процесу – радіохвильове лікування, лазер.
- Контрольні огляди з КНС: через 3, 6, 9, 12 місяців.
- Диспансерне спостереження протягом 2 років (після лікування).
При дисплазії важкоїступеня лікування - в онкогінеколога. Проводиться етіотропна та імунокоригуюча терапія – до 1 місяця. Зішкріб із цервікального каналу. Обов'язкове хірургічне лікування (радіохвильова конізація, або ампутація шийки матки).
- Контрольні огляди з КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 місяців.
- Диспансерне спостереження – довічно.
Цервікальна ектопія
Цервікальна ектопія – не патологічний стан шийки матки. Ектопія – поява ділянок циліндричного епітелію на екзоцервіксі. Процес є фізіологічною нормою для дівчаток, дівчат у період статевого дозрівання та вагітних, який пов'язаний із гормональними змінами у даних періодах життя. Цервікальна ектопія може мати місце при прийомі пероральних контрацептивів, особливо прогестинів. У цьому ділянки циліндричного епітелію мають рівні чіткі контури і супроводжуються запальними змінами.
Профілактика раку шийки матки
- лікування до вагітності всіх патологічних станів шийки матки;
- Скринінг;
- Виявлення факторів та груп ризику;
- Вакцинація - бівалентною рекомбінантною вакциною проти ВПЛ 16, 18 типу
(«Церварікс») або квадривалентною вакциною проти вірусу папіломи людини 6, 11, 16 та 18 типів («Гардасил»). Проводиться у дітей та підлітків віком від 9 до 17 років та у молодих жінок віком від 18 до 26 років з метою профілактики генітальних кондилом, передракових диспластичних станів, раку шийки матки, піхви та вульви. В даний час можливість вакцинації Гардасилом розширена до 45 років.
Рак шийки матки - це злоякісне утворення, що вражає слизову оболонку шийки на 1 стадії і поширюється на піхву і вульву на 2-4 стадії. Згідно з медичними даними, до групи ризику потрапляють жінки віком 45-50 років.
Група ризику
Причинами раку матки є:
- Раннє статеве життя.
- Часта зміна партнерів.
- Незахищені статеві акти.
- Аборти, природні переривання вагітності.
- Паппіломовірусна інфекція 16 та 18 типів.
- Інші захворювання: герпес, хламідіоз.
- Куріння.
клінічна картина
Діагностувати рак шийки матки та на початковій стадії практично неможливо: захворювання не супроводжується особливою симптоматикою.На 2, 3 та 4 стадіях у різному поєднанні пацієнток турбують болі, білі та кровотечі тривалого та завзятого характеру.
- Кровотечі, контактні та безконтактні, що виникають мимоволі або від незначних механічних пошкоджень.
- Болі, що локалізуються в нижній частині живота, кишечнику, попереку, а також у лівому боці та стегні, нижніх кінцівках.
- Виділення з піхви – білі. Рідкого характеру з домішками крові. Більше пізніх стадіяхз домішками тканин (результат розкладання пухлини).
Додатковими симптомами є порушення сечовипускання, головний біль, слабкість, зниження апетиту, втрата ваги, блідість і лущення шкірного покриву.
Класифікація раку шийки матки
У медицині використовують міжнародну класифікацію патології:
- "Т" - початкова стадія (первинна пухлина).
- "Т0" карцинома преінвазивного характеру.
- "Т1" пухлина, обмежена тілом матки, без поширення на інші органи, лімфовузли.
- «Т1а1» пухлина, що не перевищує діаметр 7 мм та глибину 3 мм.
- «Т1а2» пухлина, що не перевищує діаметр 7 мм та глибину 5 мм.
- «Т1b» пухлина видно неозброєним оком, обмежена областю шийки матки.
- "Т1b1" пухлина, діаметром до 4 см.
- "Т1b2" пухлина, діаметром більше 4 см.
- "Т2" пухлина, область поширення якої знаходиться за межами тіла матки, але нижня третина піхви або стінки тазу не зачеплені.
- "Т2а" параметрія не інвазивна.
- «Т3» патологія поширена на нижню частину піхви, стінку таза, має місце гідронефроз або нирка, що нефункціонує.
- "Т3а" область поширення пухлини - нижня частина (третина) піхви.
- "Т3b" пухлина вразила стінку таза, спостерігається гідронефроз або порушена функціональність нирки.
- "Т4" в область ураження потрапляє оболонка сечового міхурата кишечника, що виходить за межі тазу.
Інформація про лімфатичні вузли:
- "N0" - ознак ураження метастазами немає.
- "N1" - метастазування регіональних лімфатичних вузлів.
Класифікація раку матки МБК 10:
1.1.1. С00 - D48: новоутворення;
1.1.2. С00 - С97: новоутворення злоякісного характеру;
1.1.3. С51 – С58: новоутворення злоякісного характеру, що вражають жіночі статеві органи;
1.1.4. С53 рак матки;
1.1.5. З 53.0 пухлина, що вразила внутрішню частину;
1.1.6. З 53.1 пухлина, що вразила зовнішню частину;
1.1.7. З 53.8 пухлина, що локалізується в зовнішній і внутрішній частині або ж виходить за межі.
1.1.8. З 53.9 локалізація раку не визначено.
Класифікація раку шийки матки МБК 10:
1.1.1. С00-D48 – ознаки новоутворення;
1.1.2. D 00-D09 - "in situ";
1.1.3. D06 - карцинома;
1.1.4. D 06.0 - пухлина, що вразила внутрішню частину шийки матки;
1.1.5. D 06.1 - пухлина, що вразила зовнішню частину шийки матки;
1.1.6. D06.7 – локалізація пухлини в інших частинах шийки матки;
1.1.7. D 06.9 – локалізація раку не визначено.
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколи МОЗ РК - 2012 (Накази №883, №165)
Шийки матки неуточненої частини (C53.9)
Загальна інформація
Короткий опис
Клінічний протокол "Рак шийки матки"
В даний час у розвинених країнах світу досягнуто значних успіхів у профілактиці, ранній діагностиці та лікуванні раку шийки матки (РШМ). Пов'язано це головним чином з тим, що на відміну від інших онкологічних захворювань, захворюваність на РШМ добре піддається контролю, оскільки захворювання має ясну етіологію, чітку і часто тривалу передракову стадію та явну тенденцію до місцевого поширення.
Так, в Австралії з впровадженням скринінгової програми в 1994 році вдалося знизити захворюваність майже вдвічі - з 13,2 до 6,9 на 100 тис. грн. жіночого населення, при цьому, за даними Інституту здоров'я Австралії, смертність від РШМ знизилася з 4,0 до 1,9 (1).
Таким чином, якщо розвинені країни навчилися контролювати захворюваність і смертність від РШМ, то більшість світу все ще на шляху до цього. І дані статистики ВООЗ підтверджують це: наприклад, у 2005 році було зареєстровано понад 500 000 тисяч нових випадків захворювання і 90% з них належали країнам з економікою, що розвивається.
У тому ж, 2005 року 260 000 жінок померло від цього захворювання і близько 95% - у країнах, що розвиваються, причому більшість з непідтвердженим діагнозом і відсутністю доступу до адекватного лікування, яке могло б продовжити їхнє життя.
У Республіці Казахстан на кінець 2007 року під наглядом онкологів перебувало 9269 жінок, взято на облік 1233 нових випадків та зареєстровано 631 смертельний результат від цього захворювання (Арзикулов Ж.А. та співавт., 2008).
Сучасна концепціяПрограми щодо покращення ситуації з РШМ з досвіду розвинених країн заснована на трьох основних положеннях:
1. Первинна профілактика (здоровий спосіб життя крім можливих чинників ризику, вакцинація певних груп населення).
2. Вторинна профілактика (якісний та добре організований скринінг жіночого населення).
3. Впровадження єдиних всім сучасних протоколів діагностики та лікування інвазивного РШМ.
Тільки такий комплексний підхід дозволить нам достовірно знизити захворюваність та смертність від РШМ у нашій країні.
Код протоколу:РH-O-002 "Рак шийки матки"
Код МКЛ:З 53
1. Злоякісні новоутворення шийки матки (З 53).
2. Внутрішня частина (З 53.0).
3. Зовнішня частина (З 53.1).
4. Поразка шийки матки, що виходить за межі однієї і більше вищезгаданих локалізацій (З 53.8).
5. Шийка матки неуточненої частини (З 53.9).
Скорочення, що використовуються в протоколі:
1. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.
2. ВООЗ – Всесвітня Організація Охорони Здоров'я.
3. РШМ – рак шийки матки.
4. CIN – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія.
Дата розробки протоколу: 2011 р.
Користувачі протоколу:лікарі, залучені до діагностики, лікування та реабілітації хворих на РШМ.
Вказівка на відсутність конфлікту інтересів:у розробників немає фінансової зацікавленості у темі цього документа, а також немає будь-яких стосунків до продажу, виробництва чи розповсюдження препаратів, обладнання тощо, зазначених у цьому документі.
Класифікація
Стадування РШМ
Для визначення стадії РШМ у всьому світі використовується клінічна класифікація Міжнародної Федерації Гінекологів та Акушерів (таблиця 1); випадки, що зазнали хірургічного стадування, також класифікуються за TNM (7-е видання, 2009 р.).
Правила стадування РШМ
Стадування раку шийки матки засноване виключно на клінічній оцінці, тому необхідно ретельне клінічне обстеження абсолютно у всіх випадках, у деяких випадках в умовах анестезії. Слід пам'ятати, що клінічна стадія не змінюється, залежно від наступних діагностичних знахідок. При сумніві у виборі стадії, перевага надається на користь меншої стадії.
Для стадування використовуються такі методи обстеження:
1. Стадування FIGO засноване на використанні виключно клінічних даних (дані огляду та кольпоскопії), рентгенографії грудної клітки, внутрішньовенної урографії, біопсії та кюретажу цервікального каналу та порожнини матки.
2. Цистоскопія та ректоскопія можуть використовуватись для клінічного стадування, при підозрі на проростання: морфологічне підтвердження обов'язкове!
3. Лімфографія, КТ, МРТ, ПЕТ, лапароскопія не можуть бути використані для клінічного стадування.
4. При виявленні патологічних змін на внутрішньовенній урографії випадок має бути віднесений до стадії IIIB.
5. Регіональними лімфатичними вузлами для шийки матки є - парацервікальні, параметральні, підчеревні, замикальні, внутрішні, зовнішні та загальні клубові, пресакральні, сакральні.
6. Знахідки, виявлені при додаткових методах обстеження, таких як лапароскопія, ультразвукове дослідження, КТ, МРТ, ПЕТ, цінні для вибору методу лікування, але у зв'язку з тим, що вони не скрізь виконуються і інтерпретація їх залежить від кваліфікації лікаря, вони не використовуються для клінічного стадування та його дані не змінюють стадію захворювання.
Таблиця 1. Рак шийки матки - стадування FIGO (2009) та TNM (7-е видання, 2009)
| Стадія FIGO | Категорія з TNM | |
| Первинна пухлина не може бути визначена | Tx | |
| Немає проявів первинної пухлини | T0 | |
| Преінвазивний рак (карцинома in situ) | Tis | |
| I | Пухлина обмежена маткою (поширення на тіло матки не береться до уваги) | T1 |
| ІА | Інвазивний рак діагностується лише мікроскопічно (всі макроскопічно видимі ураження навіть з поверхневою інвазією відносяться до стадії 1В) | T1a |
| I А1 | Стромальна інвазія не більше 3 мм у глибину та горизонтальне розповсюдження не більше 7 мм* | T1a1 |
| I А2 | Стромальна інвазія не більше 5 мм у глибину та горизонтальне поширення не більше 7 мм | T1a2 |
| ІВ | Клінічно видимі ураження шийки матки або мікроскопічне ураження більше, ніж 1А2/Т1А2 | T1b |
| I В1 | Клінічно видимі поразки у найбільшому вимірі не перевищують 4 см | T1b1 |
| I В2 | Клінічно видимі поразки у найбільшому вимірі, що перевищують 4 см | T1b2 |
| II | Пухлина обмежена тілом матки без залучення стінок тазу та нижньої третини піхви | T2 |
| II А | Без залучення параметрів | T2a |
| II А1 | Пухлина менше 4 см у найбільшому вимірі | T2a1 |
| II А2 | Пухлина понад 4 см у найбільшому вимірі | T2a2 |
| II В | Із залученням параметрів | T2b |
| III |
Пухлина, що досягає кісток тазу та/або нижньої третини піхви та/або наявністю гідронефрозу або нефункціонуючої нирки. |
T3 |
| III А | Залучення нижньої третини піхви без залучення стінок тазу | T3a |
| III У | Поширення до кісток тазу та/або наявністю гідронефрозу та/або німої нирки | T3b |
| IV А | Проростання слизової оболонки сечового міхура та/або прямої кишки без виходу за межі малого тазу* | T4a |
| IV У | Віддалені метастази | T4b |
|
FIGO у 2006 році запропонувало внести зміни до стадування, які полягають на розподілі стадії IIA за принципом стадії IB, які набули чинності з 1 січня 2010 року. Стадія 0 виключена із класифікації FIGO у новій редакції. Для виставлення pN0 - необхідно дослідження як мінімум 6 лімфатичних вузлів, за відсутності метастазів та меншої кількості лімфатичних вузлів, також виставляється N0. |
||
Патоморфологічне (хірургічне) стадування TNM (таблиця 1)
Дані, отримані при ретельному морфологічному дослідженні тканин, видалених під час операції, повинні бути використані для найбільш точної оцінки поширеності процесу. Ці знахідки не дозволяють вносити зміни до клінічної стадії, але повинні бути використані та відображені у протоколі патоморфологічного стадування. Для цього використовується номенклатура TNM.
Іноді РШМ може бути випадковою знахідкою після гістеректомії за іншими показаннями - у подібних випадках клінічне стадування не може бути проведене і ці випадки не включаються до терапевтичної статистики, але бажано, щоб вони повідомляли окремо. Спочатку встановлена стадія не змінюється у разі виникнення рецидиву.
Зіставлення результатів лікування між клініками та різними методамилікування можливе лише при ретельному дотриманні всіх правил стадування.
Особливості стадіювання
Діагноз стадій IAl та IA2 ґрунтується виключно на даних мікроскопічного дослідженнявидалених тканин (біопсійного матеріалу - переважно конуса шийки матки, який повинен захоплювати всю уражену ділянку). Глибина інвазії має бути > 5 мм від базальної мембрани чи то з поверхні залози, з якої виходить освіту.
Горизонтальне поширення має перевищувати 7 мм. Наявність васкулярної та/або лімфатичної інвазії не підвищує стадію захворювання, але має відображатись у діагнозі, оскільки може вплинути на вибір методу лікування в майбутньому.
Великі за обсягом освіти, видимі оком, стадуються як IB. Як правило, неможливо оцінити на око, чи є поширення на тіло матки. Тому поширення на тіло матки, підозрюване клінічно, не повинно братися до уваги.
Пацієнти з поширенням пухлини у напрямку до стінки тазу, що визначається у вигляді короткої ущільненої ділянки, повинні стадуватися як IIB. При клінічному стадуванні неможливо достовірно оцінити, чи є скорочення вагінальних склепінь і щільна інфільтрація в параметрі дійсно пухлинної або запальної природи.
Третя стадіявиставляється тоді, коли є інфільтрація до кісток тазу, або безпосереднє зростання пухлини досягає кісток тазу. Наявність гідронефрозу або нирки, що нефункціонує, є наслідком стенозу сечоводів пухлиною і в таких випадках виставляється III стадія, навіть якщо за даними інших методів дослідження пухлина може бути віднесена до I або II стадії.
Наявність бульозного набряку не дає підстав віднести захворювання на IV стадії. Освічені у просвіт сечового міхура утворення у вигляді гребенів і борозен часто є наслідком залучення в пухлинний ріст підслизового шару сечового міхура.
Наявність пухлинних клітин у змивах із сечового міхура вимагає додаткового морфологічного дослідження для віднесення випадку до стадії IVA.
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Лікування раку шийки матки
Мікроінвазивний рак
Діагноз раку шийки матки стадії IA1 або IA2 ставиться виключно на підставі морфологічного дослідження конуса шийки матки з негативними краями резекції або на основі віддаленого макропрепарату після трахелектомії або гістеректомії. У разі виявлення в краях резекції після конізації шийки матки CIN III або інвазивного раку необхідна повторна конізація або лікування пацієнта як за стадії захворювання IB1 (2). Вагіноскопія (кольпоскоп!) виконується для виключення супутньої вагінальної інтраепітеальної неоплазії (VAIN) перед вибором методу лікування.
Стадія IA1
Основним методом лікування РШМ у цій стадії є тотальна абдомінальна або вагінальна гістеректомія. За наявності вагінальної інтраепітеальної неоплазії необхідно видалення відповідної частини піхвової трубки (3). При необхідності збереження фертильності можливе спостереження після широкої конізації шийки матки з негативними краями резекції за умови проведення тест-папу. Пап-тест проводиться у терміни 6, 12 місяців і надалі щорічно, якщо попередні два тести були негативними. Рівень доказовості B.
Стадія IA2
Існує певна потенція до лімфогенного метастазування у хворих зі стадією захворювання на IA2, у зв'язку з цим необхідне виконання тазової лімфаденектомії під час хірургічного лікування (4,5). Адекватною операцією для даних клінічних випадків є модифікована радикальна гістеректомія (операція 2 типу), доповнена двосторонньою тазовою лімфаденектомією. За відсутності лімфоваскулярної інвазії за даними попередньої біопсії можливе виконання екстрафасціальної екстирпації (операція 1 типу) з тазовою лімфаденектомією. Рівень доказовості C.
За бажання збереження фертильності можливими варіантамилікування є:
Широка конізація шийки матки, доповнена екстраперитонеальним чи лапароскопічним видаленням тазових лімфовузлів;
Радикальна трахелектомія, доповнена екстраперитонеальним, трансперитонеальним або лапароскопічним видаленням тазових лімфовузлів (6).
Спостереження цієї групи хворих головним чином ґрунтується на щорічному Пап-тесті після двох негативних тестів у термінах 6 та 12 місяців.
Інвазивний рак шийки матки
У пацієнтів з видимими окуураженнями на шийці матки обов'язкова біопсія для морфологічного підтвердження діагнозу (при необхідності під наркозом), вагіноскопія виконується для виключення інтраепітеліальної неоплазії піхви (VAIN). Супутні симптоми (з боку сечового міхура та прямої кишки) повинні бути обстежені: необхідне проведення цистоскопії та ректоскопії. Також обов'язкова рентгенографія грудної клітки та дослідження нирок (УЗД, екскреторна урографія, КТ та МРТ). КТ, МРТ виконуються також з метою оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів та місцевого поширення пухлини. За наявності ПЕТ, можливе його використання.
Стадії захворювання IB1, IIA1 (пухлина< 4 см)
Ранні стадії раку шийки матки (IB1, IIA< 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом (7,8). Рівень доказовості A.
Вибір методу лікування залежить від наявності відповідних ресурсів: підготовленого онкогінеколога, віку та загального стану пацієнта. Переважно використання можливостей мультидисциплінарної команди (онкогінеколога, радіолога, хіміотерапевта) у виробленні плану лікування та інформування пацієнта про різні терапевтичні альтернативи, їх побічні ефекти та очікувані результати лікування.
Зазвичай поєднання хірургічного та променевого методів лікування збільшує кількість ускладнень, тому при первинному плануванні терапії слід уникати одночасного призначення операції та післяопераційного опромінення. Рівень доказовості A.
Хірургічне лікування:стандартом хірургічного лікування РШМ стадії IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. У молодых пациенток яичники сохраняются и выводятся из полости малого таза в брюшную полость (транспозиция) для сохранения их функции на случай проведения послеоперационной лучевой терапии. В отдельных случаях возможно выполнение радикальной трахелэктомии с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией (9,10). Рівень доказовості C.
Променева терапія:стандартом променевої терапії раку шийки матки стадії IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия. Рекомендуемые дозы для дистанционного компонента и брахитерапии источником низкой мощности - 80-85 Грей на точку A и 50-55 Грей на точку B. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии (EBRT) должна составлять 45-50 Грей при 1,8-2,0 Грей за фракцию. При использовании источников высокой мощности для брахитерапии (ВТ), дозы определяются согласно биологической эквивалентности.
Ад'ювантне лікування після операції:ризик виникнення рецидивів після радикального хірургічного лікування високий за наявності метастазів у лімфатичних вузлах, позитивних краях резекції та наявності пухлинних елементів у параметріях (парацервікальних тканинах). Ад'ювантна конкурентна хіміопроменева терапія (використовується 5FU + Cisplatin або Cisplatin) покращує результати лікування порівняно з поєднаною променевою терапією у даної категорії хворих (11). Рівень доказовості A.
Ризик виникнення рецидивів збільшується у пацієнтів із незалученими лімфатичними вузлами при великих розмірахпухлини, залученням лімфоваскулярного простору та інвазією понад 1/3 строми шийки матки. У даної групи хворих опромінення малого тазу знижує ризик рецидивування та збільшує безрецидивну виживання у порівнянні з хворими, які не отримували ад'ювантне лікування після операції. Крім того, післяопераційна променева терапія переважна у хворих з аденокарциномою шийки матки та залізисто-плоскоклітинним раком шийки матки (12). Рівень доказовості A.
Дві кооперовані групи дослідників повідомили про прийнятні результати післяопераційної променевої терапії малими полями, що захоплюють область кукси піхви та параметральні тканини (13,14). Верхньою межею опромінення у разі є рівень S1-2, а чи не L5-S1 як із звичайних полях. Рівень доказовості C.
Принципово питання призначення ад'ювантної променевої/хіміопроменевої терапії при 1 стадії РШМ вирішується виходячи з бальної шкали GOG, розробленої виходячи з великого патолого-хірургічного дослідження (таблиця 2).
Таблиця 2. Відносний ризик розвитку рецидиву при 1 стадії РШМ після радикальної гістеректомії
| Ознака | Значення | Відносний ризик |
| Глибина інвазії в строму, мм | ||
| Поверхнева | 3 | 1.0 |
| 4 | 3.0 | |
| 5 | 7.2 | |
| 6 | 14 | |
| 7 | 21 | |
| 8 | 26 | |
| 10 | 31 | |
| Середня | 5 | 20 |
| 6 | 22 | |
| 7 | 23 | |
| 8 | 25 | |
| 10 | 28 | |
| 12 | 32 | |
| 14 | 36 | |
| Глибока | 7 | 28 |
| 8 | 30 | |
| 10 | 34 | |
| 12 | 37 | |
| 14 | 41 | |
| 16 | 45 | |
| 18 | 49 | |
| 20 | 54 | |
| Клінічний розмір пухлини | Не видимий | 1.0 |
| 1 | 1.6 | |
| 2 | 1.9 | |
| 3 | 2.4 | |
| 4 | 2.9 | |
| 6 | 4.4 | |
| 8 | 6.6 | |
| Лімфоваскулярна інвазія | Є | 1.0 |
| Ні | 1.7 | |
|
Сума балів GOG розраховується множенням показників відносного ризику для глибини інвазії, розміру пухлини та лімфоваскулярної інвазії. |
||
Стадія IB2, IIA2 (пухлина > 4 см)
Методами вибору є:
1. Первинна конкурентна хіміопроменева терапія (15).
2. Радикальна гістеректомія з тазовою лімфаденектомією (операція III типу), яка зазвичай доповнюється ад'ювантною променевою терапією.
Конкурентна хіміопроменева терапія:Найбільш широко використовуваний метод лікування – поєднана променева терапія у поєднанні з щотижневою конкурентною хіміотерапією препаратами платини.
Рекомендовані дози променевої терапії на точку А 85-90 Ґрей, на точку В 55-60 Ґрей. Цисплатин призначається у дозі 40 мг/м 2 щотижня на фоні дистанційного компонента променевої терапії. У пацієнтів з метастазами в парааортальні та загальні клубові лімфатичні вузли необхідне розширення поля опромінення до парааортальних зон (17,18). В даний час дані щодо токсичності конкурентної хіміопроменевої терапії, асоційованої з розширенням полів опромінення нечисленні. Рівень доказовості А.
Первинне хірургічне лікування з можливим ад'ювантним опроміненням
Радикальна гістеректомія, що виконується на першому етапі має певні переваги, які полягають у можливості ретельного хірургічного стадування з одночасним видаленням первинної пухлини і тим самим - відсутністю необхідності подальшої брахітерапії (19).
Крім того, під час операції видаляються всі регіонарні та будь-які уражені та збільшені лімфатичні вузли, які з набагато меншою ймовірністю адекватно реагуватимуть на опромінення (20). Зважаючи на те, що ці пухлини за своїм визначенням великих розмірів, швидше за все, може знадобитися ад'ювантне опромінення в післяопераційному періоді.
Ризик рецидивування підвищується при залученні лімфоваскулярного простору та з пухлинною інвазією понад 1/3 строми шийки матки (21). Пацієнти з відсутністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах та високим ризиком виникнення рецидиву підлягають дистанційному опроміненню всього тазу (12) або опромінення малими полями (13,14).
Пацієнти з метастазами у регіонарних лімфатичних вузлах та метастазами у загальні клубові та парааортальні лімфовузли повинні отримувати дистанційне опромінення розширеними полями з/без хіміотерапії (17,18). Рівень доказів С.
Неоад'ювантна хіміотерапія з наступною радикальною гістеректомією та лімфаденектомією:дані рандомізованих досліджень свідчать про кращі результати лікування під час використання передопераційної хіміотерапії порівняно з первинним опроміненням (16,22). В даний час немає даних для порівняння результатів неоад'ювантної хіміотерапії з наступною радикальною гістеректомією та конкурентною хіміопроменевою терапією. Рівень доказовості.
Неоад'ювантна хіміотерапія, використана в Аргентинському протоколі, проводилася за наступною схемою (16):
1. Цисплатин 50 мг/м 2 внутрішньовенно - 15 хвилинна інфузія в 1-й день.
2. Вінкрістин 1 мг/м 2 внутрішньовенна інфузія відразу після цисплатину, в 1-й день.
3. Блеоміцин 25 мг/м 2 наступні 6-годинні інфузії, з 1 по 3 дні.
Цей режим повторюється кожні 10 днів, тричі.
Місцево поширений рак шийки матки (включає стадії захворювання IIB, III та IVA)
Стандартним лікуванням є поєднана променева терапія з конкурентною хіміотерапією (15,23). Рівень доказовості А.
При стадії IV A можливе виконання тазової екзентерації на першому етапі, особливо за наявності міхура або прямокишкового свища, що проте не є протипоказанням до проведення хіміопроменевої терапії за радикальною програмою. Рівень доказів С.
Таблиця 3. Лікування місцево поширеного раку шийки матки
| Стадія | II B - IV A |
| Стадування |
Дані огляду та кольпоскопії, рентгенографія грудної клітки, внутрішньовенна урографія, біопсія та кюретаж цервікального каналу та порожнини матки |
| Техніка променевої терапії |
1. Первинна мета: пухлина + матка B. 2. Вторинна мета: тазові та загальні клубові лімфатичні вузли. Техніка: 4-х польова. 1. Пухлина визначається пальпаторно та при КТ (якщо можливо) + 2 см від краю 2. A-P поля: Латерально: 2 см латерально від кісткових меж тазу Верхнє: межа хребців L5 та S1 Нижнє: 2 см нижче запірного отвору або 2 см нижче за визначену межу пухлини 3. Латеральні поля: Переднє = індивідуально, визначається межами пухлини Заднє = індивідуально, визначається межами пухлини |
| Дози на первинну пухлину | Дистанційне опромінення в СОД 50 Грей/5-6 тижнів + внутрішньопорожнинна терапія 30-35 Грей на точку А (для стадій IIB - IVA, 35-40 Грей) |
| Дози на регіонарні зони метастазування | Дистанційне опромінення в СОД 50 Грей/5 тижнів |
| Загальний час лікування 6-7 тижнів | |
| Конкурентна хіміотерапія: цисплатин 40 мг/м2 | |
Техніка та дози опромінення:дози та поля опромінення представлені в таблиці 3. Опромінення повинно проводитися відповідною енергією з рівномірним розподілом дози (± 5%) між первинною пухлиною та регіонарними зонами метастазування. Обсяг пухлини, що опромінюється, повинен визначатися за допомогою клінічних методів дослідження і КТ, де це можливо. Техніка опромінення полягає у використанні щонайменше 4 полів. Брахітерапія може здійснюватися як джерелами низької, і високої потужності.
Стандартним лікуванням є поєднана променева терапія з конкурентною хіміотерапією з урахуванням препаратів платинового ряду. Цисплатин призначається у дозі 40 мг/м 2 1 раз на тиждень на фоні проведення дистанційної променевої терапії. Рекомендовані дози становлять від 85 до 90 Грей на точку А і від 55 до 60 Грій на точку В. У пацієнтів з метастазами у загальних клубових та/або парааортальних лімфатичних вузлах необхідне вирішення питання про розширення полів опромінення на парааортальну область (17,18,24) ). Рівень доказовості C.
Стадія IVB та рецидиви
Рецидив може бути в малому тазу (місцеві рецидиви), і поза органів малого тазу (віддалені метастази). При великих розмірах первинної пухлини збільшується кількість пацієнтів із рецидивами в малому тазі та віддаленими метастазами. Більшість рецидивів виникає в перші два роки і прогноз у даної категорії хворих несприятливий, більшість із них помирає від прогресування захворювання (25). Медіана виживання становить сім місяців.
Основними симптомами РШМ при прогресуванні є біль, набряки на ногах, анорексія, кров'яні виділення зі статевих шляхів, кахексія, психологічні та інші проблеми. При виборі методу лікування та ведення даного контингенту хворих оптимальним є об'єднання зусиль цілої групи фахівців: онкогінекологів, радіологів, хіміотерапевтів, психологів, нутриціоністів, спеціально підготовлених медичних сестер. Позбавлення болю та інших симптомів поряд із всебічною підтримкою є основним завданням медичного персоналу.
Ведення хворих із первинними рецидивами:вибір методу лікування заснований на загальному стані хворої, локалізації рецидиву/метастазів, їх поширеності та методу первинного лікування.
Можливі методилікування рецидивів після первинної радикальної гістеректомії (таблиця 4):рецидиви в малому тазі після радикальної гістеректомії можуть лікуватися як променевою терапією, так і хірургічно (тазова екзентерація). Опромінення за радикальною програмою (± конкурентна хіміотерапія) локалізованих тазових рецидивів після первинного хірургічного лікування ефективне у значної кількості хворих (26). Дози та обсяг променевої терапії повинні визначатися поширеністю захворювання.
Так, при мікроскопічних розмірах пухлини звичайна доза становить 50 Грей при РОД 1,8-2,0 Грей із зменшеними розмірами полів опромінення, а при великих за розміром пухлинах доза становить 64-66 Грей.
При дисемінованих формах захворювання або місцевих рецидивах після невдалого первинного лікування, коли немає можливості проводити звичайне лікування, призначається паліативна хіміотерапія або симптоматичне лікування. Цисплатин є одним із найефективніших препаратів при РШМ (27,28). Медіана середньої тривалості життя у подібних випадках становить від 3 до 7 місяців.
Таблиця 4. Місцеві рецидиви після хірургічного лікування РШМ
Радикальна гістеректомія виконується у пацієнтів з невеликими рецидивами.< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы (29, 30).
Пацієнтки з центрально-локалізованим рецидивом, залученням сечового міхура та прямої кишки за відсутності інтраперитонеальної дисемінації та віддалених метастазів, наявності вільного простору між шийкою матки та стінками тазу є потенційними кандидатами для проведення тазової екзентерації.
Тріада симптомів – білатеральні лімфатичні набряки нижніх кінцівок, ішіалгія, обструкція сечовивідних шляхів свідчать про неоперабельний процес Цій групі хворих показано паліативне та симптоматичне лікування.
Найбільш сприятливий прогноз при безрецидивному періоді понад 6 місяців, розмір пухлини менше 3 см і відсутність інфільтратів у параметрах (31-34). Показники 5-річної виживання у цієї групи хворих коливаються в межах від 30 до 60%, а періопераційна летальність не перевищує 10%.
Таблиця 5. Місцеві рецидиви після променевої терапії РШМ
Роль системної хіміотерапії при стадії IVB та метастатичному РШМ представлена в таблиці 6.
Таблиця 6. Системна хіміотерапія при метастатичному РШМ
| Рекомендації | Рівень доказовості |
| Цисплатин єдиний ефективний препаратдля лікування РШМ | У |
| Частота об'єктивних ефектів при призначенні цисплатину в дозі 100 мг/м 2 (31%) вище, ніж при призначенні в дозі 50 мг/м 2 (21%), але дана ефективність не асоціюється зі збільшенням безрецидивної та загальної виживаності (28) | У |
| Частота об'єктивних ефектів на хіміотерапію вище у пацієнтів із задовільним загальним станомі позатазовим розташуванням метастазів і майже безефективна при раніше опромінених рецидивах | З |
| Вплив паліативної хіміотерапії на виживання не відомий | З |
Віддалені метастази:променева терапія показана при симптомних метастазах пухлини в якості паліативного лікування, наприклад, при кісткових метастазах (34), збільшених парааортальних, підключичних лімфатичних вузлах для усунення больового синдрому або при метастазах в головний мозок (35).
Випадкові знахідки РШМ
Дані знахідки в основному відносяться до випадків інвазивного РШМ, діагностованого після простої гістеректомії, виконаної за іншими показаннями. До початку лікування в таких ситуаціях необхідне додаткове обстеження в обсязі: КТ або МРТ органів малого тазу та черевної порожнини, рентгенографія органів грудної клітки для уточнення поширеності процесу. Метод лікування повинен визначатися на підставі даних морфологічного дослідження та рентгенологічних знахідок.
За відсутності патологічних знахідок:
1. При стадії IA1 додаткове лікування не проводиться.
2. При стадії IA2 та вище необхідно наступне лікування:
При позитивних краях резекції, глибоку стромальну інвазію, залучення лімфоваскулярного простору призначається конкурентна хіміопроменева терапія (38);
У хворих без глибокої стромальної інвазії, негативних краях резекції та відсутності залучення лімфоваскулярного простору виконується радикальна параметректомія з верхньою третиною піхви та лімфаденектомією як альтернатива конкурентної хіміопроменевої терапії (39). Рівень доказів С.
РШМ під час вагітності
Загалом лікування РШМ під час вагітності ґрунтується на тих же принципах, що й у невагітних жінок. Існує лише кілька спеціальних рекомендацій. Конізація шийки матки виконується лише за підозри на інвазивне зростання за даними цитологічного дослідження та кольпоскопії у зв'язку з високим ризиком кровотечі, переривання вагітності або передчасних пологів.
Найважливішою умовою у визначенні тактики ведення вагітних жінок з РШМ є мультидисциплінарний підхід із залученням неонатолога та акушера-гінеколога, крім радіолога та хіміотерапевта. Необхідна участь самої жінки та її партнера у прийнятті рішення, слід враховувати їхнє бажання зберегти вагітність.
У пацієнток із підозрою на мікроінвазивний РШМ відстрочка у лікуванні не завдає шкоди матері та виявляється достовірним підвищенням життєздатності плода.
Жінки зі стадією захворювання IA1, підтвердженої при конізації та негативними краями резекції, можуть доношувати вагітність і народжувати через природні родові шляхи. Метод розродження при мікроінвазивній карциномі шийці матки не впливає на результат захворювання.
При стадії захворювання IA2 і вище лікування необхідно підбирати індивідуально, головним чином рішення про метод лікування та його терміни засноване на стадії захворювання та термін вагітності. МРТ проводиться з метою оцінки поширеності процесу. У разі встановлення діагнозу до 20 тижнів гестації лікування повинне починатися невідкладно. Методом вибору є радикальна гістеректомія із плодом in situ. При проведенні хіміопроменевої терапії, як правило, переривання вагітності не проводиться, оскільки після початку лікування відбувається мимовільний викидень.
При виявленні РШМ після 28 тижневого терміну вагітності рекомендується відстрочення лікування до отримання життєздатного плода. Лікування РШМ у термінах від 20 до 28 тижнів вагітності при стадії IA2 та IBI може бути відкладено до отримання життєздатного плода без значного впливу на прогноз для матері (40, 41). При стадії захворювання вище, ніж IBI, відстрочка в лікуванні значно погіршує прогноз і впливає на виживання.
Слід зазначити, що немає стандартів визначення терміну, який можна відкласти початок лікування. На практиці період відстрочення залежить від стадії захворювання, морфологічних знахідок, терміну вагітності та бажання батьків. При плануванні термінів розродження при місцеворозповсюдженому РШМ можливе ухвалення рішення про призначення неоад'ювантної хіміотерапії з метою запобігання подальшій прогресії захворювання (42) - потрібне динамічне спостереження! Розродження проводиться не пізніше 34 тижнів гестації.
Якщо утворення шийки матки не було видалено під час діагностичної конізації, кращим методом розродження є класичний кесарів розтин, незважаючи на те, що кілька ретроспективних досліджень продемонстрували відсутність впливу методу розродження на прогноз РШМ (43).
Спостереження
Найбільше рецидивів після лікування РШМ виникають у перші 3 роки, цим обумовлена необхідність частого спостереження хворих після лікування.
Мінімальний обсяг досліджень під час візиту жінки складається з:
1. Огляд у дзеркалах.
2. Гінекологічний огляд.
3. Пап-тест.
Дані дослідження проводяться з частотою не рідше 1-го разу на 3 місяці, протягом перших 2-х років, не рідше 1-го разу на 4 місяці, протягом 3-го року, 1 раз на півроку, протягом 4 та 5 року спостереження, далі – щорічно.
Патоморфологічне дослідження
Таблиця 7. Патоморфологічне дослідження препарату при РШМ
| Ознака | Опис | ||
| Макроскопічна оцінка | |||
| Препарат | Розмір матки та вага, розмір шийки матки, придаків (окремо для правих та лівих), розмір парацервікальних тканин (праворуч і ліворуч), довжина вагінальної манжети | ||
| Пухлина | Розмір (3 виміри), локалізація, вид, глибина інвазії/товщина строми шийки, залучення парацервікальних тканин, залучення тіла матки, вагінальної манжети, відстань від пухлини до краю резекції вагіни, інші залучені структури, наявні та зроблені марки. | ||
| Лімфовузли | Розмір (від і до), розмір найбільшого метастазу, кількість л/вузлів та кількість касет | ||
| Мікроскопічна оцінка |
Гістотип CIN (зі ступенем) за наявності Максимальна глибинаінвазії від основи поверхневого епітелію (мм) Товщина шийки в місці найглибшої інвазії (мм) Максимальне горизонтальне розповсюдження (мм) Мультифокальна інвазія Інвазія в лімфо-васкулярний простір Статус парацервікальних тканин (параметральна інвазія) |
Плоскоклітинний рак | Аденокарцинома |
| Високий рівень диференціювання G1 | Основний клітинний склад - типові рогівні великі клітини. Більшість клітин (>75%) добре диференційовані. Мітотична активність – низька. Пухлина складається з папілярних та солідних екзофітних структур; межі виконані сполучними клітинами. | Пухлина містить добре сформовані залози із сосочками. Клітини витягнуті з однаковими овальними ядрами; мінімальна стратифікація (менше трьох рядів клітин у товщину). Мітози нечасті. | |
| Помірне диференціювання G2 | Тип клітин зазвичай - неороговіруючі, великі. Близько 50% клітин добре диференційовані; окремі клітини мають зроговіння. Мітотична активність зростає. Пухлини мають інфільтруючі межі; часто трапляється нетипове запалення. | Пухлини містять складні залози з частими формуваннями містків та крибр. Солідні ділянки зустрічаються часто, але все ще займають менше половини пухлини. Ядра більш округлені та не рівномірні; є мікронуклеоли. Найчастіші мітози. | |
| Низьке диференціювання G3 | Основний клітинний склад – дрібні клітини. Клітини мають базофільну цитоплазму з великим ядерно-цитоплазматичним співвідношенням. Розміри клітин та ядер однакові. Менш 25% клітин диференційовано. Велика кількість мітозів, є патологічні мітози. Пухлини зазвичай інфільтративні, із злоякісними клітинами на кордоні. |
Пухлина містить поля злоякісних клітин; видно рідкісні залози (<50%). Клетки крупные и неравномерные с плеоморфными ядрами. Встречаются случайные перстневидные клетки. Много митозов, в том числе аномальных. Выраженная десмоплазия и частые некрозы.
ІнформаціяРецензенти: 1. Кожахметов Б.Ш. - завідувач кафедри онкології Алматинської державної інституції удосконалення лікарів, д.м.н., професор. 2. Абісатов Г.Х. – завідувач кафедри онкології, мамології Казахстансько-Російського медичного університету, д.м.н., професор. Результати зовнішнього рецензування:позитивне рішення. Результати попередньої апробації:лікування згідно з даними протоколами проводиться у відділенні онкогінекології Казахського НДІ онкології та радіології МОЗ РК. Список розробників протоколу: 1. Заступник директора з клінічної роботи, д.м.н. Чингісова Ж.К. 2. Зав. відділенням онкогінекології та пухлин молочної залози, д.м.н. Кайрбаєв М.Р. 3. Зав. відділенням контактної променевої терапії, д.м.н. Тельгузієва Ж.А. 4. Зав. відділенням денного стаціонару променевої терапії, к.м.н. Савхатова О.Д. 5. СНР відділення онкогінекології та пухлин молочної залози, к.м.н. Кукубасов Є.К. Увага!
|
Рак шийки матки- Інвазивний процес, що починається зазвичай у місці переходу багатошарового плоского епітелію в одношаровий циліндричний і представлений або багатошаровим плоским, або залізистим епітелієм. Рак шийки матки - одна з основних причин смерті від онкологічних хвороб, незважаючи на зниження частоти захворювання за останні 30 років на 50%.
Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:
Статистичні дані.Захворюваність: 15,9 на 100 000 жіночого населення в 2001 р. Переважний вік. Інвазивний рак шийки матки найчастіше виявляють у віці 40-50 років. жінок відповідно.
Фактори ризику. Інфікування вірусом ВПЛ, ВПГ другого типу (ВПГ – 2), ВІЛ. Куріння. Дія діетилстильбестролу у внутрішньоутробному періоді. Ранній початок статевого життя. Велика кількість сексуальних партнерів. Ранні перші пологи. Венеричні захворювання. Прийом пероральних контрацептивів.
Патоморфологія. Найчастіше зустрічають інвазивний плоскоклітинний рак (80-85%). Друге місце за частотою займає інвазивна аденокарцинома (15-20%). Рідше діагностують дрібноклітинний рак, бородавчастий рак, лімфому.
клінічна картина. Нерегулярні спонтанні вагінальні кровотечі. При поширеному місцевому ураженні виникають смердючі кров'янисті виділення та тупі болі в низу живота. Піхвові кровотечі після статевих зносин. Диспареунія. Гематурія. Ректальні кровотечі. Збільшення шийки матки.
Класифікація
. За системою TNM.. Tis — рак in situ.. Т1 — рак шийки матки, обмежений (поширення на тіло не враховується).. T1a — інвазивна карцинома, що діагностується тільки мікроскопічно... глибину і до 7,0 мм по горизонталі... T1a2 — інвазія в строму не більше 5,0 мм, горизонтальне розповсюдження до 7,0 мм. T1b1 — клінічно обумовлена пухлина до 4,0 см у найбільшому вимірі... T1b2 — клінічно обумовлена пухлина більше 4,0 см у найбільшому вимірі. Т2 - пухлина виходить за межі матки, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви. T2a - без інвазії параметрія. T2b - з інвазією параметрія. Т3 - рак шийки матки з поширенням на стінку тазу та/або залученням нижньої третини піхви, і/або призводить до гідронефрозу, або нирці, що не функціонує. T3a - пухлина проростає нижню третину піхви, але не поширюється на стінку тазу.. T3b - пухлина на стінку таза та/або призводить до гідронефрозу, або нирці, що не функціонує. Т4 — пухлина залучає слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки та/або поширюється за межі малого тазу (наявність бульозного набряку не свідчить про категорію пухлини, як Т4).. Регіонарні лімфатичні вузли. Віддалені метастази M1 є віддалені метастази.
. Угруповання по стадіях.. Стадія 0: TisN0M0 .. Стадія IА1: T1a1N0M0 .. Стадія IA2: T1a2N0M0 .. Стадія IB1: T1b1N0M0 .. Стадія IB2: T1b2N0M0 .. Стадія IIA: T2. Стадія IIIB: ... T1N1M0 ... T2N1M0 ... T3aN1M0 ... T3bN0-1M0 .. Стадія IV A: T4N0-1M0 .. Стадія IV B: T0-4N0-1M1.
Лабораторні дослідження. ОАК (можлива анемія внаслідок хронічної крововтрати). Зміст креатиніну в сироватці крові (можлива обструкція сечових шляхів). Функціональні проби печінки (можливе метастазування). Мазки по Папаніколау.
Спеціальні дослідження. Кольпоскопія включає дослідження зони трансформації та межі плоского та циліндричного епітеліїв при 7,5-30 - кратному збільшенні після аплікації 3-5% розчину оцтової кислоти. Вишкрібання каналу шийки матки проводять у поєднанні з кольпоскопією для виключення дисплазії, що не виявляється при кольпоскопії. Біопсія шийки матки. Шматок повинен бути достатніх розмірів, щоб була присутня строма шийки матки, що необхідно для визначення ступеня інвазії. Цервікальну конічну біопсію використовують при початковому ступені інвазії або для уточнення глибини ураження. Обстеження перед лікуванням при гістологічно підтвердженому інвазивному раку шийки матки спрямоване на дослідження відомих шляхів поширення (пряме поширення, залучення лімфатичних судин або гематогенне поширення).. Обов'язкові дослідження... Рентгенографія органів грудної клітки... Необов'язкові дослідження включають КТ, МРТ, лімфангіографію, біопсію пухлини тонкою голкою.
Диференційна діагностика. Цервіцит вираженого ступеня. Поліп шийки матки. Рак ендометрію з поширенням на шийку матки. Метастатична поразка, включаючи хоріокарцину.
Лікування
ЛІКУВАННЯ
Тактика веденнязалежить від віку хворої, загального стану та клінічної стадії раку.
. Дисплазії та карциноми in situ лікують хірургічним шляхом:
. У IA стадії: При мікроінвазії (до 1 мм) молодим жінкам можливе виконання широкої та високої конізації. При інвазії до 3 мм (Т1а1) – екстирпація матки (до 45 років – без придатків). (Т1а2) - розширена екстирпація матки з придатками. У віці старше 50 років, при локалізації в цервікальному каналі, поширеному анапластичному варіанті, поєднанні з міомою матки або пухлинами придатків, рецидиві після попередніх операцій, показано виконання екстирпації матки. При протипоказаннях до операції проводять внутрішньопорожнинну променеву терапію.
. У стадіях ІВ-ІІА жінкам репродуктивного віку проводять комбіноване лікування (операція Вертгайма та променева терапія).
. У стадії IIВ і більше, а також при менш поширених пухлинах та наявності протипоказань до операції, методом вибору є поєднана променева терапія.
. Поліхіміотерапія доповнює лікування хворих на IV стадії (паралельно з променевою терапією).
. Рецидиви.. Якщо процес локалізований, проводять часткову або тотальну тазову екзентерацію (видалення єдиним блоком матки, шийки матки, піхви, параметрія, сечового міхура та прямої кишки).. За наявності віддалених метастазів хворі зазвичай отримують хіміотерапію. Променеву терапію можна використовувати для паліативного лікування хворобливих метастазів.
Лікарська терапія. Для посилення ефекту променевої терапії. Фторурацил. Гідроксикарбамід. Цисплатин. При рецидивуванні та метастазуванні.. Блеоміцин.. Етопозид.. Цисплатин або карбоплатин.. Іфосфамід. Для профілактики та зняття нудоти та блювання – ондансетрон, метоклопрамід.
Спостереження. Під час лікування – фізикальний огляд та мазки за Папаніколау. Після лікування – періодичні відвідування лікаря для обстеження органів малого тазу та взяття мазка за Папаніколау; також дослідження включають рентгенографію органів грудної клітки та внутрішньовенну пієлографію. Протягом першого року – кожні 3 міс.. Потім протягом 5 років – кожні 6 міс.. Через 5 років контроль здійснюють щорічно. Підозрювальні ознаки і симптоми. Хронічне запалення шийки матки. Нез'ясовне зменшення маси тіла. Набряк нижньої кінцівки з одного боку. Збільшення надключичних лімфатичних вузлів. Стійкий кашель або кровохаркання.
Профілактика. Дослідження мазків по Папаніколау.. Регулярні обстеження слід починати з початком статевого життя. За наявності факторів високого ризику обстеження проводять щорічно. Відмова від куріння. Профілактика ЗПСШ.
Ускладнення. Фістула в уретру (менше 2% випадків при лікуванні). Гідронефроз. Уремія.
Течія та прогноз. 5-річна виживання після хірургічного лікування. Стадія ІБ - 84%. Стадія ІІА - 52%. 5-річна виживання після променевої терапії.. Стадія ІБ - 85%.. Стадія ІІА - 80%.. Стадія ІІБ - 67%. Локально обмежені рецидиви. 25% хворих, що спочатку зазнали хірургічного лікування, можуть бути позбавлені рецидиву захворювання за допомогою променевої терапії тазових органів. Метастатичні рецидиви. Випадки лікування виключно рідкісні, а лікувальний ефект індивідуальний і нетривалий.
Супутня патологія. Рак in situ та інвазивний рак піхви. Рак in situ та інвазивний рак вульви. Бородянка.
Особливості вагітності. Рак шийки матки у вагітних зустрічають у 1% всіх випадків раку цієї локалізації. Рак in situ. Лікування відкладають до розродження (можна провести через природні родові шляхи). Інвазивний рак. I триместр — радикальна гістеректомія або променева терапія після переривання вагітності. II триместр — плід видаляють шляхом гістеротомії, потім проводять променеву терапію або хірургічне лікування. Пологи через природні шляхи протипоказані.
МКБ-10. C53 Злоякісне новоутворення шийки матки. D06 Карцинома in situ шийки матки
