Ochorenie krčka maternice. Aké sú príznaky cervikálneho blastómu? Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
V ICD-10 je klasifikovaný ako malígny novotvar. V prípade, že je nádor lokalizovaný vo vnútri, jeho kód v ICD je C53.0 a vonku - C53.1. Pri léziách krčka maternice, ktoré presahujú jednu alebo viacero z týchto lokalizácií, sa mu pridelí kód C53.8. Takáto klasifikácia sa nepovažuje za klinickú a neovplyvňuje výber liečby.
Štatistiky
Medzi všetkými typmi onkologických patológií oblasti ženských pohlavných orgánov je rakovina krčka maternice približne 15% a zaberá 3. miesto po malígnych novotvaroch endometria a prsníka. Táto diagnóza si ročne vyžiada životy viac ako 200 000 žien na celom svete. V Rusku je tento typ onkológie na 5. mieste medzi príčinami úmrtia žien na zhubné nádory. Za posledné roky táto onkologická patológia sa najčastejšie určuje u žien mladších ako 40 rokov.
Individuálny prístup k liečbe
Lekári dodržiavajú štandardy liečby rakoviny krčka maternice (podľa ICD-10 - C53), využívajú inovatívne metódy chirurgických zákrokov, radiačnú liečbu a najúčinnejšie protinádorové lekárske prípravky. Zároveň je mimoriadne dôležitý individuálny prístup k voľbe spôsobu terapie pre každého pacienta. Použitie moderných diagnostických techník, terapie vrátane chirurgických metód, imunoterapia, chemoterapia, ožarovanie umožňuje onkológom zvýšiť mieru prežitia chorých žien.
Dôvody rozvoja
V súčasnosti vedci nestanovili faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj rakoviny krčka maternice (podľa ICD-10 - C53). Predpokladá sa, že onkologické procesy sa vyvíjajú pod vplyvom rôznych príčin. Sú považované za exogénne vírusové infekcie, chemické účinky na ženské telo, mechanické poškodenie tkanív krčka maternice.
Pri vývoji takéhoto patologického procesu sa rozlišujú tieto endogénne faktory:
- hormonálna nerovnováha;
- genetická predispozícia;
- metabolické poruchy;
- zníženie imunitnej odolnosti ženského tela.
HPV
V 90% prípadov je spúšťacou príčinou tohto ochorenia HPV. Najčastejšie zhubný nádor spôsobuje 16, 31,18, 33 typov. Zvyčajne sa pri rakovine krčka maternice deteguje vírus typu 16. Jeho onkogenita sa výrazne zvyšuje s poklesom imunitnej odpovede organizmu. Vírus, ktorý sa podieľa na mechanizme nástupu patológie, sa prenáša sexuálnym kontaktom. Vo väčšine prípadov dochádza k spontánnemu zotaveniu. Ale ak patogénne mikroorganizmy v krčku maternice zostávajú neustále, vzniká rakovinový nádor.
chronický zápal
Medzi významné faktory vyvolávajúce vývoj patológie patrí zápalový proces chronického priebehu. Vedie k vzniku dystrofických zmien v štruktúrach epitelu krčka maternice, čo v konečnom dôsledku spôsobuje rozvoj ťažkých komplikácií. Nemenej dôležitým faktorom pri rozvoji onkológie tohto druhu je traumatické poškodenie počas potratu, počas pôrodu, ako aj niektoré antikoncepčné prostriedky.
Exogénne a endogénne faktory
K exogénnym príčinám rakoviny krčka maternice (podľa ICD-10 - C53) odborníci zaraďujú skorú sexuálnu aktivitu s rôznymi sexuálnymi partnermi, ako aj fajčenie. Rozlišujú sa tieto endogénne faktory:
- zvýšená hladina estrogénu v krvi;
- stavy imunodeficiencie u žien vrátane prítomnosti infekcie HIV;
- dlhodobé užívanie perorálnych hormonálnych kontraceptív.
Nezabudnite na rôzne pracovné riziká, kvalitu a životný štýl.
Príznaky ochorenia
Na začiatku procesu svojho vzniku rakovina krčka maternice (podľa ICD-10 - C53) nevykazuje žiadne patologické znaky, ktoré môžu ženu veľmi rušiť. Až keď sa malígna formácia začne rozpadať, objavia sa tieto výrazné znaky:
- leucorrhea inej povahy;
- bolestivosť, najčastejšie lokalizovaná v dolnej časti brucha, na chrbte a tiež v konečníku;
- krvácanie, ku ktorému dochádza pri lokálnej, dokonca aj pomerne miernej traume v dôsledku prasknutia malých, krehkých ciev tvorby nádoru, umiestnených povrchovo.
Onkologický nádor môže metastázovať cez lymfatické cievy do stien pošvy pučaním v miestach svojho kontaktu s onkologickým nádorom. Močovod je najviac odolný voči rastu nádoru. Oveľa častejšie špecialisti zisťujú kompresiu močovodov onkologickými infiltrátmi, v dôsledku čoho je narušený normálny odtok moču.
Rast nádoru v konečníku naznačuje zanedbanie onkologického procesu. Sliznica konečníka spravidla nezostáva dlho pohyblivá nad nádorom. Zriedkavo sa rakovina krčka maternice môže rozšíriť do vaječníkov a vajíčkovodov. Metastázy do vzdialených tkanív a orgánov v neliečených prípadoch sú zriedkavé.
Gynekológovia zastávajú názor, že rakovina krčka maternice zostáva najčastejšie dlhodobo „lokálnym procesom“. Metastáza je extrémne zriedkavá, čo dáva klinické príznaky všeobecnej infekcie. Teplota u chorých žien je udržiavaná na vysokej úrovni, niekedy dáva obdobia remisie. Rakovinová kachexia sa pozoruje v neskorom štádiu tvorby onkologického nádoru a je spôsobená rôznymi patologickými komplikáciami.
Príznaky rakoviny krčka maternice (ICD-10 – C53) by nemali zostať nepovšimnuté.
S rozvojom malígneho nádoru sa celý krk alebo jeho jednotlivé úseky zdajú byť na dotyk husté, zväčšené, sliznica je zhrubnutá. Často sú miestami vizualizované anomálie integumentárneho epitelu. Nie je nezvyčajné vidieť prebytočné tkanivo vo forme belavých škvŕn. rôzne tvary a veľkosť.
Čo robiť, ak existuje podozrenie na rakovinu krčka maternice (podľa ICD-10, kód C53)?
Diagnóza patológie
V súčasnosti existuje množstvo diagnostických metód. Základom diagnostiky cervikálnej onkológie je kompletné vyšetrenie ženy, správny zber anamnézy života a choroby a sťažností, adekvátne posúdenie závažnosti stavu pacientky, gynekologické vyšetrenie pomocou zrkadiel. Na diagnostiku tohto ochorenia sa používajú tieto inštrumentálne metódy:
- kolposkopia;
- laboratórne testy na pohlavne prenosné choroby;
- odber materiálu na biopsiu;
- cytologický skríning.
Kolposkopia je považovaná za jednu z najefektívnejších metód diagnostiky ako priamo malígneho karcinómu krčka maternice (ICD-10 - C53), tak aj prekanceróznych stavov. Účinnosť tejto metódy dosahuje 80%. Onkológovia ju kombinujú s ďalšími modernými technológiami. Kolposkopia umožňuje určiť hĺbku a povahu poškodenia krčka maternice ako celku, hranice a rozmery postihnutej oblasti, aby sa následne vykonali niektoré morfologické štúdie.
Dôležitá pri diagnostike patológie je cervikoskopia. Táto štúdia sa vykonáva pomocou hysteroskopu. Táto technika má niekoľko kontraindikácií:
- tehotenstvo;
- zápalové procesy;
- krvácajúca.
Cervikoskopia umožňuje posúdiť klinický stav cervikálneho kanála a vykazuje až 150-násobné zvýšenie, vďaka čomu sa vykonáva cielená biopsia. Jednou z účinných metód na určenie lokalizácie nádoru je celosvetovo uznávaná cytologická štúdia odporúčaná WHO. V kombinácii s kolposkopiou dosahuje účinnosť tejto štúdie 90-95%. Podstatou cytológie je odber buniek z krčka maternice a ich mikroskopické vyšetrenie za účelom zistenia patologických prvkov. Rozhodujúca úloha v diagnostike je priradená histologickému vyšetreniu biomateriálu získaného biopsiou.
Liečba
Voľba liečby rakoviny krčka maternice (kód ICD-10 - C53) sa určuje individuálne. Terapia závisí od prevalencie onkologického procesu a závažnosti komorbidít. Vek ženy je najmenej dôležitý. Tradičné metódy liečby choroby zahŕňajú:
- chirurgické;
- kombinované;
- lúč.
V súčasnosti vedci aktívne študujú možnosti chemorádioterapie rakoviny krčka maternice (podľa ICD-10, kód - C53) a liekovej terapie.
Pri ťažkej intraepiteliálnej rakovine sa vykonáva diagnostická samostatná kyretáž maternice a konizácia krčka maternice pomocou elektrického noža, skalpelu alebo laserového lúča.
V súčasnosti sa v liečbe invazívneho karcinómu 1. a 2. štádia využíva rozšírená exstirpácia maternice a príveskov (Wertheimova operácia). Kombinovaná liečba zahŕňa radiačnú terapiu a chirurgický zákrok v inom poradí.
Láskavý: cervicitída; leukoplakia; polyp krčka maternice; plochý kondylóm...
Prekancerózne procesy: dysplázia (slabá, stredná, ťažká).
Dôvody:
- Chronické často opakujúce sa zápalové procesy;
- Sexuálne prenosné infekcie - STI (najmä HPV typy 16, 18, 31, 33, 45);
- Skorý nástup sexuálnej aktivity a prvé tehotenstvo (do 15 rokov);
- Mať veľký počet sexuálnych partnerov;
- Častá zmena sexuálnych partnerov;
- Poranenia krčka maternice počas pôrodu a potratu;
- Nízka sociálno-ekonomická životná úroveň;
- Porušenia menštruačný cyklus;
- endokrinné ochorenia;
- Stavy imunitnej nedostatočnosti;
- Porušenie biocenózy vagíny;
- Fajčenie (aktívne a pasívne);
- Pracovné riziká;
- "Mužský" faktor (onkogénne spermie proteíny).
cytologická klasifikácia
V súčasnosti sa používajú 3 cytologické klasifikácie sterov z krčka maternice: podľa Papanicolaoua, WHO (morfologický termín dysplázia - CIN - Cervical Intraepitelial Neoplasia) a Bethesda System.
V klinickej praxi sa na klasifikáciu benígnych cervikálnych procesov používa revízia ICD X (1996).
Cytologická klasifikácia Papanicolaou (Pap-test, Pap-smeartest, Rar-smears) zahŕňa 5 tried:
I - Normálne bunky;
II - Zápalový typ náteru;
III - Atypia jednotlivých buniek;
IV - jednotlivé bunky so známkami malignity;
V - Komplexy buniek so známkami malignity.
klasifikácia WHO :
Cervikálna intraepiteliálna neoplázia (cervikálna intraepiteliálna neoplázia):
- Mierna cervikálna dysplázia (CIN I);
- Stredná cervikálna dysplázia (CIN II);
- Ťažká dysplázia (CIN III). Karcinóm in situ podľa tejto klasifikácie je zaradený do kategórie CIN III.
Terminologický systém Bethesda (TBS) , 2001:
Podľa TBS interpretácia ster z krčka maternice zahŕňa dve kategórie sterov: vyhovieť a zlyhať.
Diagnostika
1. fáza — Primárna detekcia (skríning) ochorení krčka maternice
- Odber anamnézy (identifikácia rizikových faktorov);
- Hodnotenie klinických symptómov;
- Všeobecné vyšetrenie a vyšetrenie mliečnych žliaz;
- Vyšetrenie vonkajších genitálií, vagíny a krčka maternice v zrkadlách;
- Cytologické vyšetrenie náterov z povrchu krčka maternice a cervikálneho kanála.
Skríning na rakovinu krčka maternice predmetomženy od 18 rokov (alebo od začiatku sexuálnej aktivity) a nad rámec všetkých vekových skupín 1 krát za 3 roky.
Nepodlieha skríninguženy, ktoré už majú diagnostikované choroby oblasť ženských pohlavných orgánov(krčka maternice) a registrovaná u gynekológa alebo onkogynekológa.
Fáza 2 (diagnostický skríning ) – rozdelenie do podskupín podľa stupňa onkoriskity podľa údajov doplnkového vyšetrenia:
a) benígne ochorenie;
b) prekancerózy;
c) Rakovina (riziková skupina druhého rádu) .
Metódy hĺbkovej diagnostiky (ak je podozrenie na prekancerózu alebo rakovinu krčka maternice):
- Rozšírená kolposkopia;
- Cielené cytologické vyšetrenie sterov z krčka maternice;
- Bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie výtoku z vagíny a krčka maternice;
- Vyšetrenie na STI;
- Cielená biopsia krčka maternice;
- Kyretáž cervikálneho kanála.
3. fáza - vytvorenie dispenzárnych pozorovacích skupín na sledovanie a korekciu podľa nozologického princípu.
Klasifikácia chorôb krčka maternice (ICD-10) a spôsoby liečby
Erózia krčka maternice (kód - N86 )
Erozia krčka maternice je odmietnutie epitelu v dôsledku zápalu, chemickej expozície, diatermokoagulácie. Absencia integumentárneho epitelu je zvyčajne krátkodobá, takže táto patológia je zriedkavá. Termín "erózia" by sa mal používať iba v prípade poškodenia s absenciou integumentárneho epitelu vaginálnej časti krčka maternice (predchádzajúci názov je skutočná erózia krčka maternice).
Liečba. Po odstránení etiologickej príčiny dochádza k epitelizácii bez liečby. S letargiou reparačných procesov sú potrebné prostriedky, ktoré zlepšujú epitelizáciu.
Ektropium (kód - N86 )
Ektropium je everzia sliznice cervikálneho kanála, ktorá sa zvyčajne vyskytuje po pôrode. Termín "ektropium" by sa mal používať pre laterálne ruptury krčka maternice v oblasti vonkajšieho os, s deformáciami krčka maternice, sprevádzané everzou sliznice krčka maternice. Ektropium je podkladom pre zápalové zmeny na krčku maternice.
Liečba. V prítomnosti sprievodných urogenitálnych infekcií - etiotropná terapia s následnou konizáciou krčka maternice rádiovými vlnami.
Cervicitída (kód - N72 )
Akútna cervicitída. Pozoruje sa pri infikovaní gonokokmi, s popôrodnou infekciou (streptokoky a stafylokoky), vírusovým poškodením. Skoré štádiá zápalového procesu sú charakterizované vaskulárnou plejádou, exsudatívnymi javmi, infiltráciou neutrofilnými granulocytmi. V epiteliálnych bunkách sú zaznamenané dystrofické zmeny. Nekróza spôsobuje ulceráciu (eróziu krčka maternice), prítomnosť hnisavého alebo serózno-hnisavého exsudátu na povrchu exocervixu. Reparačný proces je sprevádzaný vývojom granulačného tkaniva, objavením sa na povrchu vrstvy valcovitých alebo nezrelých metaplastických buniek, ktoré pri proliferácii a diferenciácii tvoria vrstevnatý dlaždicový epitel.
Chronická cervicitída. Charakteristickými prejavmi sú infiltrácia subepiteliálneho tkaniva lymfocytmi a plazmocytmi, vaskulárna pletora. V epiteli krčka maternice sa pozoruje skvamózna metaplázia spolu s dystrofickými zmenami, procesmi bunkovej proliferácie a hyperplázie. Takéto zmeny v exocervixe by sa mali odlíšiť od cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie; po protizápalovej terapii vymiznú.
Najčastejšou príčinou chronickej cervicitídy je infekcia chlamýdiami, HPV, mykoplazmami. Takmer každá druhá žena s chronickou cervicitídou má mikrobiálne asociácie, čo naznačuje potrebu povinnej bakteriologickej štúdie na určenie účinnosti patogenetickej liečby.
Liečba komplex exo - a endocervicitis, zahŕňa etiotropnú terapiu, elimináciu predisponujúcich faktorov, liečbu sprievodných ochorení. Po terapii, po 30 dňoch - kontrola vyliečenia pomocou PCR. Po 2 mesiacoch - kontrolná kolposkopia. Pri pretrvávajúcich zmenách na krčku maternice sú indikované deštruktívne metódy liečby: laserová vaporizácia, argónová plazma alebo rádiová vlnová koagulácia krčka maternice. S kombináciou chronickej cervicitídy s ektropiom alebo jazvačnou deformáciou krčka maternice - rádiová vlnová konizácia krčka maternice.
Polyp krčka maternice (kód - N84.1 )
Veľkosť a tvar polypov sú oválne alebo okrúhle, s priemerným priemerom 0,2-0,4 cm, povrch je hladký, konzistencia je mäkká. Polypy majú zvyčajne tmavoružovú farbu v dôsledku presvitania ciev cez vnútorný cylindrický epitel. Keď je krvný obeh narušený, získajú tmavofialovú farbu. Takéto polypy sa Lugolovým roztokom nezafarbia.
Keď sa polypy nachádzajú na exocervixe, sú pokryté vrstevnatým dlaždicovým epitelom, a preto majú belavú farbu. Farbené Lugolovým roztokom Hnedá farba. Základom polypov je tenká alebo široká stopka. Častejšie sa polypy nachádzajú okolo vonkajšieho hltana a sú jasne viditeľné voľným okom, ale často sa základňa polypu nachádza v strednej alebo hornej tretine cervikálneho kanála.
V závislosti od pomeru žliaz a strómy sa polypy endocervixu delia na vláknité, glandulárno-vláknité, glandulárne.
Liečba spočíva v odstránení polypu kyretážou cervikálneho kanála a vedení etiotropnej protizápalovej terapie.
Endometrióza krčka maternice (kód - N80.8 )
Endometrióza krčka maternice sa častejšie pozoruje po diatermokoagulácii (vykonávanej bez zohľadnenia fázy menštruačného cyklu), po plastickej operácii krčka maternice, po supravaginálnej amputácii maternice a po pôrode. Toto je jediná lokalizácia endometriózy, ktorá zvyčajne existuje oddelene.
V niektorých prípadoch sa pacient nesťažuje a diagnóza sa stanoví pri vyšetrovaní krčka maternice v zrkadlách pomocou kolposkopie. V ostatných prípadoch je sťažnosťou špinenie pred a po menštruácii. Ak je endometrióza lokalizovaná len vo vaginálnej časti krčka maternice, bolesť sa nevyskytuje. S klíčením endometrioidných heterotopií v cervikálnom kanáli alebo pri kombinácii s inými lokalizáciami sa vyskytujú ťahavé bolesti v podbrušku, ktoré menia svoju intenzitu počas cyklu, bolesť pri sexuálnej aktivite (dyspareunia).
Ložiská endometriózy vyzerajú ako modrasté cysty alebo ako krvácajúce lineárne alebo bodkované oblasti. Rozhodujúci význam má uvoľňovanie krvi z endometriotických lézií počas a po menštruácii.
Liečba. V prípade zistenia infekčného agens etiotropná terapia, sanitácia vagíny s následnou chirurgickou liečbou: vyprázdnenie endometrioidného ložiska, rádiová vlnová koagulácia (laserová vaporizácia) krčka maternice. S kombináciou endometriózy s cikatrickou deformáciou krčka maternice - konizácia rádiových vĺn.
Leukoplakia krčka maternice (kód - N88.0 )
Leukoplakia krčka maternice je polyetiologické ochorenie založené na mnohých predisponujúcich faktoroch: infekčné choroby poruchy imunitného stavu, hormonálne pozadie, traumatický vplyv na krčka maternice v dôsledku pôrodu, potratu, nesprávnej a neadekvátnej liečby patológie krčka maternice.
Priebeh ochorenia je asymptomatický. Niekedy sa pacienti sťažujú na hojnú leukoreu, kontaktné špinenie.
V súlade s klasifikáciou I.A. Yakovleva a B.G. Kukute (1977) klasifikuje jednoduchú leukoplakiu bez atypií medzi benígny proces a leukoplakiu s atypiou medzi prekancerózne stavy. V zahraničí sa jednoduchá leukoplakia označuje ako hyper- a parakeratóza a leukoplakia s celulárnym atypizmom sa označuje ako cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN) rôznej závažnosti.
Leukoplakia simplex je tenký biely film, ktorý sa ľahko odlupuje, alebo pevný, dobre ohraničený, zhlukovaný povlak. biela farba. Po odstránení plaku sa vizualizujú lesklé oblasti ružovej farby. Schillerov test je negatívny.
Liečba. V prípade zistenia infekčného agens - etiotropná terapia, sanitácia vagíny.
Chirurgia ( konizácia rádiových vĺn) zobrazené:
- kombinácia leukoplakie s cikatrickou deformitou krčka maternice;
- kombinácia leukoplakie s cervikálnou dyspláziou.
Dysplázia krčka maternice (kód - N87 )
N87,0 - mierny stupeň;
N87.1 - stredný stupeň;
N87.2 - závažný stupeň;
N87.9 Nešpecifikovaná dysplázia.
Skupina CIN I by mala zahŕňať ploché bradavice spojené s infekciou krčka maternice HPV.
Svetlé (jednoduché) dysplázia je charakterizovaná miernou proliferáciou buniek v bazálnej a parabazálnej vrstve epitelovej vrstvy. Bunky nadložných častí si zachovávajú svoju normálnu štruktúru a polaritu.
Pre stredná dysplázia charakteristické je zistenie patologických zmien v epiteliálnej vrstve v celej jej dolnej polovici.
O ťažká dysplázia okrem výraznej proliferácie buniek bazálnej a parabazálnej vrstvy sa objavujú hyperchrómne jadrá, dochádza k narušeniu jadrovo-cytoplazmatického pomeru v smere nárastu jadra. Mitózy sú bežné, ale zachovávajú si svoj normálny vzhľad. Známky dozrievania a diferenciácie buniek sa nachádzajú iba v najpovrchnejšom úseku epitelovej vrstvy.
Pri intraepiteliálnej, preinvazívnej rakovine krčka maternice je celá vrstva epitelu reprezentovaná bunkami, ktoré sú na nerozoznanie od buniek skutočnej, invazívnej rakoviny.
Liečba . S dyspláziou svetlo stupeň - liečba genitálnych infekcií. Pozorovanie 3-6 mesiacov pod kontrolou kolposkopie. Možné deštruktívne metódy liečby: u mladých nulipar alebo tých, ktoré porodili bez jazvovej deformácie krčka maternice - laserová vaporizácia, kryoterapia, koagulácia rádiovými vlnami. V kombinácii s cikatrickou deformáciou krčka maternice alebo pri peri- a postmenopauzálnej excízii rádiových vĺn.
S dyspláziou stredná stupeň - detekcia a liečba genitálnych infekcií. Na objasnenie prevalencie procesu je potrebné škrabanie z cervikálneho kanála. Pozorovanie je možné do 3 mesiacov. Pri absencii regresie patologického procesu - liečba rádiovými vlnami, laser.
- Kontrolné vyšetrenia s CPS: po 3, 6, 9, 12 mesiacoch.
- Dispenzárne pozorovanie 2 roky (po liečbe).
S dyspláziou ťažké stupeň liečby - u onkogynekológa. Vykonáva sa etiotropná a imunokorektívna terapia - do 1 mesiaca. Škrabanie z cervikálneho kanála. Povinná chirurgická liečba (konizácia rádiovými vlnami, alebo amputácia krčka maternice).
- Kontrolné vyšetrenia s CPS: po 1, 2, 3, 6, 9, 12 mesiacoch.
- Dispenzárny dozor – doživotne.
cervikálna ektopia
Cervikálna ektopia nie je patologický stav krčka maternice. Ektópia - vzhľad sekcií valcového epitelu na exocervixe. Proces je fyziologickou normou pre dievčatá, dievčatá počas puberty a tehotné ženy, čo súvisí s hormonálnymi zmenami v týchto obdobiach života. Pri užívaní sa môže vyskytnúť cervikálna ektopia orálne antikoncepčné prostriedky najmä progestíny. Zároveň majú úseky cylindrického epitelu rovnomerné, jasné kontúry a nie sú sprevádzané zápalovými zmenami.
Prevencia rakoviny krčka maternice
- Liečba všetkých patologických stavov krčka maternice pred tehotenstvom;
- Skríning;
- Identifikácia rizikových faktorov a skupín;
- Očkovanie - bivalentná rekombinantná vakcína proti HPV 16, typ 18
("Cervarix") alebo kvadrivalentná vakcína proti ľudskému papilomavírusu typu 6, 11, 16 a 18 ("Gardasil"). Vykonáva sa u detí a dospievajúcich vo veku 9 až 17 rokov a u mladých žien vo veku 18 až 26 rokov na prevenciu genitálnych bradavíc, prekanceróznych dysplastických stavov, rakoviny krčka maternice, vagíny a vulvy. V súčasnosti sa možnosť očkovania Gardasilom predĺžila na 45 rokov.
Rakovina krčka maternice je zhubný nádor, ktorý postihuje sliznicu krčka maternice v štádiu 1 a šíri sa do vagíny a vulvy v štádiách 2-4. Podľa lekárskych údajov sú ohrozené ženy vo veku 45-50 rokov.
Riziková skupina
Príčiny rakoviny maternice sú:
- Skorý sexuálny život.
- Časté striedanie partnerov.
- Nechránený styk.
- Potraty, prirodzené ukončenia tehotenstva.
- Infekcia papilomavírusom typu 16 a 18.
- Iné ochorenia: herpes, chlamýdie.
- Fajčenie.
Klinický obraz
Je takmer nemožné diagnostikovať rakovinu krčka maternice aj v počiatočnom štádiu: choroba nie je sprevádzaná zvláštnymi príznakmi.V štádiách 2, 3 a 4 v rôznych kombináciách sa pacienti obávajú bolesti, leukorey a krvácania dlhého a pretrvávajúceho charakteru.
- Krvácanie, kontaktné a bezkontaktné, vznikajúce nedobrovoľne alebo z drobného mechanického poškodenia.
- Bolesť lokalizovaná v dolnej časti brucha, črevách, dolnej časti chrbta, ako aj na ľavej strane a stehne, dolných končatinách.
- Vaginálny výtok - leucorrhoea. Vodnatý charakter s nečistotami krvi. Pre viac neskoré štádiá s tkanivovými nečistotami (výsledok rozkladu nádoru).
Ďalšími príznakmi sú poruchy močenia, bolesti hlavy, slabosť, strata chuti do jedla, strata hmotnosti, bledosť a olupovanie kože.
Klasifikácia rakoviny krčka maternice
V medicíne sa používa medzinárodná klasifikácia patológie:
- "T" - počiatočná fáza (primárny nádor).
- „T0“ karcinóm preinvazívneho charakteru.
- Nádor "T1", obmedzený na telo maternice, bez šírenia do iných orgánov, lymfatických uzlín.
- Nádor "T1a1", nepresahujúci priemer 7 mm a hĺbku 3 mm.
- Nádor "T1a2", nepresahujúci priemer 7 mm a hĺbku 5 mm.
- Nádor "T1b" viditeľný voľným okom, obmedzený na oblasť krčka maternice.
- Nádor "T1b1" s priemerom do 4 cm.
- "T1b2" nádor, s priemerom viac ako 4 cm.
- Nádor „T2“, ktorého oblasť sa nachádza mimo tela maternice, ale dolná tretina vagíny alebo panvovej steny nie je ovplyvnená.
- Parametria "T2a" nie sú invazívne.
- Patológia "T3" je rozšírená na dolnú časť pošvy, panvovú stenu, existuje hydronefróza alebo nefunkčná oblička.
- Oblasť šírenia nádoru "T3a" - spodná časť (jedna tretina) vagíny.
- "T3b" nádor zasiahol panvovú stenu, pozoruje sa hydronefróza alebo je narušená funkčnosť obličiek.
- Škrupina "T4" vstupuje do postihnutej oblasti močového mechúra a čriev, presahuje panvu.
Informácie o lymfatických uzlinách:
- "N0" - neexistujú žiadne známky metastáz.
- "N1" - metastáza regionálnych lymfatických uzlín.
Klasifikácia rakoviny maternice MBC 10:
1.1.1. C00 - D48: novotvary;
1.1.2. C00 - C97: novotvary malígnej povahy;
1.1.3. C51 - C58: zhubné nádory postihujúce ženské pohlavné orgány;
1.1.4. C53 rakovina maternice;
1.1.5. C 53.0 Nádor postihujúci vnútro;
1.1.6. C 53.1 nádor postihujúci vonkajšiu časť;
1.1.7. S 53,8 nádor lokalizovaný vo vonkajšej a vnútornej časti alebo presahuje.
1.1.8. C 53.9 lokalizácia rakoviny nie je definovaná.
Klasifikácia rakoviny krčka maternice MBC 10:
1.1.1. C00-D48 - príznaky novotvaru;
1.1.2. D 00-D09 - "in situ";
1.1.3. D 06 - karcinóm;
1.1.4. D 06.0 - nádor, ktorý postihol vnútro krčka maternice;
1.1.5. D 06.1 - nádor, ktorý postihol vonkajšiu časť krčka maternice;
1.1.6. D 06.7 - lokalizácia nádoru v iných častiach krčka maternice;
1.1.7. D 06.9 - lokalizácia rakoviny nie je definovaná.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2012 (obj. č. 883, č. 165)
Krčka maternice, časť nešpecifikovaná (C53.9)
všeobecné informácie
Stručný opis
Klinický protokol "Rakovina krčka maternice"
V súčasnosti sa vo vyspelých krajinách sveta dosiahol výrazný pokrok v prevencii, včasnej diagnostike a liečbe rakoviny krčka maternice (KC). Je to spôsobené najmä tým, že na rozdiel od iných onkologických ochorení je výskyt rakoviny krčka maternice dobre kontrolovaný, keďže ochorenie má jasnú etiológiu, jasné a často dlhotrvajúce prekancerózne štádium a zreteľný sklon k lokálnemu šíreniu.
V Austrálii sa tak zavedením skríningového programu v roku 1994 podarilo znížiť výskyt takmer 2-krát – z 13,2 na 6,9 na 100 tisíc obyvateľov. ženskej populácie, zatiaľ čo podľa Austrálskeho inštitútu zdravia sa úmrtnosť na rakovinu krčka maternice znížila zo 4,0 na 1,9 (1).
Ak sa teda rozvinuté krajiny naučili kontrolovať výskyt a úmrtnosť na rakovinu krčka maternice, potom je väčšina sveta stále na ceste k tomuto. A štatistiky WHO to potvrdzujú: napríklad v roku 2005 bolo zaregistrovaných viac ako 500 000 nových prípadov ochorenia a 90 % z nich patrilo do krajín s rozvíjajúcou sa ekonomikou.
V tom istom roku 2005 zomrelo na túto chorobu 260 000 žien a asi 95 % v rozvojových krajinách, väčšina z nich s nepotvrdenou diagnózou a bez prístupu k adekvátnej liečbe, ktorá by im mohla predĺžiť život.
V Kazašskej republike bolo na konci roku 2007 pod dohľadom onkológov 9269 žien, bolo zaregistrovaných 1233 nových prípadov a 631 úmrtí na toto ochorenie (Arzykulov Zh.A. et al., 2008).
Moderný koncept Program na zlepšenie situácie s CC podľa skúseností vyspelých krajín je založený na troch hlavných ustanoveniach:
1. Primárna prevencia (zdravý životný štýl s výnimkou možných rizikových faktorov, očkovanie určitých skupín obyvateľstva).
2. Sekundárna prevencia (kvalitný a dobre organizovaný skríning ženskej populácie).
3. Implementácia spoločných pre všetky moderné protokoly na diagnostiku a liečbu invazívnej rakoviny krčka maternice.
Len takýto integrovaný prístup nám umožní výrazne znížiť výskyt a úmrtnosť na rakovinu krčka maternice u nás.
Kód protokolu:РH-O-002 "Rakovina krčka maternice"
ICD kód: C 53
1. Zhubné novotvary krčka maternice (C 53).
2. Interiér (C 53.0).
3. Vonkajšia časť (C 53.1).
4. Poranenie krčka maternice presahujúce jedno alebo viacero z vyššie uvedených miest (C 53.8).
5. Krčka maternice, časť nešpecifikovaná (C 53.9).
Skratky použité v protokole:
1. FIGO - Medzinárodná federácia gynekológie a pôrodníctva.
2. WHO - Svetová zdravotnícka organizácia.
3. CC - rakovina krčka maternice.
4. CIN - cervikálna intraepiteliálna neoplázia.
Dátum vývoja protokolu: 2011
Používatelia protokolu: lekárov, ktorí sa podieľajú na diagnostike, liečbe a rehabilitácii pacientok s rakovinou krčka maternice.
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: vývojári nemajú žiadny finančný záujem na predmete tohto dokumentu a tiež nemajú žiadny vzťah k predaju, výrobe alebo distribúcii liekov, zariadení atď., ktoré sú uvedené v tomto dokumente.
Klasifikácia
Staging rakoviny krčka maternice
Na celosvetové určenie štádia rakoviny krčka maternice sa používa klinická klasifikácia Medzinárodnej federácie gynekológov a pôrodníkov (tabuľka 1); prípady podstupujúce chirurgický staging klasifikuje aj TNM (7. vydanie, 2009).
Pravidlá pre stanovenie štádia rakoviny krčka maternice
Staging rakoviny krčka maternice je založený výlučne na klinickom posúdení, preto je absolútne vo všetkých prípadoch nevyhnutné dôkladné klinické vyšetrenie, v niektorých prípadoch aj v narkóze. Treba mať na pamäti, že klinické štádium sa nemení v závislosti od následných diagnostických nálezov. V prípade pochybností o výbere javiska sa dáva prednosť menšiemu javisku.
Na staging sa používajú tieto vyšetrovacie metódy:
1. FIGO staging je založený výlučne na použití klinických údajov (vyšetrenie a kolposkopia), RTG hrudníka, intravenóznej urografie, biopsie a kyretáže cervikálneho kanála a dutiny maternice.
2. Cystoskopia a rektoskopia sa môžu použiť na klinický staging pri podozrení na klíčenie: morfologické potvrdenie je nutnosťou!
3. Lymfografiu, CT, MRI, PET, laparoskopiu nemožno použiť na klinický staging.
4. Ak sa pri intravenóznej urografii zistia patologické zmeny, prípad by sa mal presunúť do štádia IIIB.
5. Regionálne lymfatické uzliny pre krčok maternice sú paracervikálne, parametrické, hypogastrické, obturátorové, vnútorné, vonkajšie a spoločné iliakálne, presakrálne, sakrálne.
6. Nálezy zistené pri doplnkových vyšetrovacích metódach, akými sú laparoskopia, ultrazvuk, CT, MRI, PET sú cenné pre výber liečebnej metódy, ale vzhľadom na to, že nie všade sa vykonávajú a ich interpretácia závisí od kvalifikácie lekára, sú nepoužívajú na klinický staging a ich údaje nemenia štádium ochorenia.
Tabuľka 1. Rakovina krčka maternice - FIGO (2009) a TNM staging (7. vydanie, 2009)
| FIGO javisko | Kategória podľa TNM | |
| Primárny nádor nie je možné identifikovať | Tx | |
| Žiadny dôkaz primárneho nádoru | T0 | |
| Preinvazívna rakovina (karcinóm in situ) | Tis | |
| ja | Nádor je obmedzený na maternicu (rozšírenie do tela maternice sa neberie do úvahy) | T1 |
| IA | Invazívna rakovina je diagnostikovaná iba mikroskopicky (všetky makroskopicky viditeľné lézie aj s povrchovou inváziou sú štádium 1B) | T1a |
| Ja A1 | Stromálna invázia nie viac ako 3 mm hlboká a horizontálne šírenie nie viac ako 7 mm* | T1a1 |
| Ja A2 | Stromálna invázia nie viac ako 5 mm do hĺbky a horizontálne šírenie nie viac ako 7 mm | T1a2 |
| IB | Klinicky viditeľné cervikálne lézie alebo mikroskopické lézie väčšie ako 1A2/T1A2 | T1b |
| I B1 | Klinicky viditeľné lézie v najväčšom rozmere nepresahujúcom 4 cm | T1b1 |
| I B2 | Klinicky viditeľné lézie s najväčším rozmerom väčším ako 4 cm | T1b2 |
| II | Nádor je obmedzený na telo maternice bez postihnutia stien panvy a dolnej tretiny vagíny | T2 |
| II A | Bez zapojenia parametrov | T2a |
| II A1 | Nádor má v najväčšom rozmere menej ako 4 cm | T2a1 |
| II A2 | Nádor väčší ako 4 cm v najväčšom rozmere | T2a2 |
| II B | So zapojením parametrov | T2b |
| III |
Nádor siahajúci do panvy a/alebo dolnej tretiny vagíny a/alebo prítomnosť hydronefrózy alebo nefunkčných obličiek |
T3 |
| III A | Postihnutie dolnej tretiny pošvy bez postihnutia panvovej steny | T3a |
| III B | Rozšírenie do panvy a/alebo prítomnosť hydronefrózy a/alebo tichej obličky | T3b |
| IV A | Klíčenie sliznice močového mechúra a/alebo konečníka bez presahovania malej panvy * | T4a |
| IV B | Vzdialené metastázy | T4b |
|
FIGO v roku 2006 navrhlo zmenu etapy, ktorá spočíva v rozdelení etapy IIA podľa princípu etapy ZS, ktorý vstúpil do platnosti 1. januára 2010. Stupeň 0 bol odstránený z klasifikácie FIGO v novom vydaní. Na nastavenie pN0 - je potrebné preštudovať aspoň 6 lymfatických uzlín, pri absencii metastáz a menšieho počtu lymfatických uzlín sa nastaví aj N0. |
||
Patologické (chirurgické) štádium TNM (tabuľka 1)
Na čo najpresnejšie posúdenie prevalencie procesu by sa mali použiť údaje získané z dôkladnej morfologickej štúdie tkanív odstránených počas operácie. Tieto zistenia neumožňujú zmeny v klinickom stagingu, ale mali by byť použité a zohľadnené v protokole pre patologický staging. Na tieto účely sa používa nomenklatúra TNM.
Niekedy môže byť CC náhodným nálezom po hysterektómii pre iné indikácie – v takýchto prípadoch nemožno vykonať klinický staging a tieto prípady nie sú zahrnuté v terapeutickej štatistike, ale je žiaduce, aby boli hlásené samostatne. Pôvodne zavedené štádium sa nemení, keď dôjde k relapsu.
Porovnanie výsledkov liečby medzi klinikami a rôzne metódy liečba je možná len pri starostlivom dodržaní všetkých pravidiel inscenácie.
Vlastnosti inscenácie
Diagnóza štádií IAl a IA2 je založená výlučne na údajoch mikroskopické vyšetrenie odobraté tkanivá (bioptický materiál – najlepšie kužeľ krčka maternice, ktorý by mal zachytiť celú postihnutú oblasť). Hĺbka invázie by nemala byť > 5 mm od bazálnej membrány alebo od povrchu žľazy, z ktorej hmota pochádza.
Horizontálne rozpätie nesmie presiahnuť 7 mm. Prítomnosť vaskulárnej a/alebo lymfatickej invázie nezvyšuje štádium ochorenia, ale mala by byť zahrnutá do diagnózy, pretože môže ovplyvniť budúce možnosti liečby.
Veľké lézie viditeľné okom sú označené ako IB. Spravidla nie je možné okom posúdiť, či došlo k rozšíreniu do tela maternice. Preto sa klinicky podozrivé rozšírenie do tela maternice nemá brať do úvahy.
Pacienti s rozšírením tumoru smerom k panvovej stene, ktorá je definovaná ako krátka indurovaná oblasť, by mali byť zaradení do štádia IIB. V klinickom stagingu nie je možné spoľahlivo posúdiť, či skrátenie pošvového fornixu a hustá infiltrácia v parametriách je skutočne nádorového alebo zápalového charakteru.
Tretia etapa prejavuje sa vtedy, keď dôjde k infiltrácii do panvových kostí alebo priamy rast nádoru dosiahne panvové kosti. Prítomnosť hydronefrózy alebo nefunkčnej obličky je dôsledkom stenózy močovodov nádorom a v takýchto prípadoch sa prejavuje štádium III, aj keď podľa iných metód výskumu možno nádor pripísať štádiu I alebo II .
Prítomnosť bulózneho edému nie je dôvodom na to, aby sa choroba pripísala štádiu IV. Formácie vyčnievajúce do lúmenu močového mechúra vo forme hrebeňov a brázd sú často výsledkom zapojenia sa do nádorového rastu submukóznej vrstvy močového mechúra.
Prítomnosť nádorových buniek vo výteroch z močového mechúra si vyžaduje ďalšie morfologické štúdie, aby sa prípad klasifikoval ako štádium IVA.
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Liečba rakoviny krčka maternice
Mikroinvazívna rakovina
Diagnóza karcinómu krčka maternice v štádiu IA1 alebo IA2 sa robí výlučne na základe morfologického vyšetrenia čípku krčka maternice s negatívnymi resekčnými okrajmi alebo na základe odobratej hrubej vzorky po trachelektómii alebo hysterektómii. Ak sa po konizácii krčka maternice zistí CIN III alebo invazívny karcinóm v resekčných okrajoch, je potrebná rekonizácia alebo liečba pacientky ako pri ochorení v štádiu IB1 (2). Vaginoskopia (kolposkop!) sa vykonáva na vylúčenie súbežnej vaginálnej intraepiteliálnej neoplázie (VAIN) pred výberom liečebnej metódy.
Etapa IA1
Hlavnou liečbou rakoviny krčka maternice v tomto štádiu je celková brušná alebo vaginálna hysterektómia. V prípade vaginálnej intraepiteliálnej neoplázie sa musí odstrániť zodpovedajúca časť vaginálnej trubice (3). Ak je potrebné zachovať fertilitu, je možné pozorovanie po širokej konizácii krčka maternice s negatívnymi resekčnými okrajmi po Pap teste. Pap test sa vykonáva po 6, 12 mesiacoch a potom každý rok, ak boli predchádzajúce dva testy negatívne. Úroveň dôkazov B.
Etapa IA2
U pacientov v štádiu ochorenia IA2 existuje určitý potenciál pre lymfogénne metastázy, a preto by sa počas chirurgickej liečby mala vykonať panvová lymfadenektómia (4,5). Adekvátnou operáciou pre tieto klinické prípady je modifikovaná radikálna hysterektómia (operácia 2. typu) doplnená o bilaterálnu panvovú lymfadenektómiu. Pri absencii lymfovaskulárnej invázie je podľa predbežných údajov biopsie možné vykonať extrafasciálnu extirpáciu (operácia typu 1) s panvovou lymfadenektómiou. Úroveň dôkazov C.
Ak chcete zachovať plodnosť možné možnosti liečby sú:
Široká konizácia krčka maternice doplnená extraperitoneálnym alebo laparoskopickým odstránením panvových lymfatických uzlín;
Radikálna trachelektómia doplnená extraperitoneálnym, transperitoneálnym alebo laparoskopickým odstránením panvových lymfatických uzlín (6).
Sledovanie tejto skupiny pacientov je založené najmä na každoročnom Pap teste po dvoch negatívnych testoch v 6. a 12. mesiaci.
Invazívna rakovina krčka maternice
U pacientov s okom viditeľný lézie na krčku maternice je potrebná biopsia na morfologické potvrdenie diagnózy (v prípade potreby v anestézii), vaginoskopia sa vykonáva na vylúčenie vaginálnej intraepiteliálnej neoplázie (VAIN). Je potrebné vyšetriť sprievodné príznaky (močového mechúra a konečníka): je potrebná cystoskopia a rektoskopia. Vyžaduje sa aj RTG hrudníka a vyšetrenie obličiek (ultrazvuk, vylučovacia urografia, CT a MRI). Vykonáva sa aj CT, MRI na posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín a lokálneho šírenia nádoru. Ak je k dispozícii PET, možno ho použiť.
Štádiá ochorenia IB1, IIA1 (nádor< 4 см)
Skoré štádiá rakoviny krčka maternice (IB1, IIA< 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом (7,8). Úroveň dôkazov A.
Výber liečebnej metódy závisí od dostupnosti vhodných zdrojov: vyškoleného onkogynekológa, veku a celkového stavu pacientky. Výhodné je využiť možnosti multidisciplinárneho tímu (onkogynekológ, rádiológ, chemoterapeut) pri vypracovaní plánu liečby a informovaní pacienta o rôznych terapeutických alternatívach, ich nežiaducich účinkoch a očakávaných výsledkoch liečby.
Kombinácia metód chirurgickej a radiačnej liečby zvyčajne zvyšuje počet komplikácií, preto by sa pri počiatočnom plánovaní terapie malo vyhnúť súčasnému vymenovaniu chirurgického zákroku a pooperačného ožarovania. Úroveň dôkazov A.
Chirurgia:štandard chirurgickej liečby rakoviny krčka maternice štádia IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. У молодых пациенток яичники сохраняются и выводятся из полости малого таза в брюшную полость (транспозиция) для сохранения их функции на случай проведения послеоперационной лучевой терапии. В отдельных случаях возможно выполнение радикальной трахелэктомии с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией (9,10). Úroveň dôkazov C.
Liečenie ožiarením:štandard rádioterapie rakoviny krčka maternice štádia IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия. Рекомендуемые дозы для дистанционного компонента и брахитерапии источником низкой мощности - 80-85 Грей на точку A и 50-55 Грей на точку B. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии (EBRT) должна составлять 45-50 Грей при 1,8-2,0 Грей за фракцию. При использовании источников высокой мощности для брахитерапии (ВТ), дозы определяются согласно биологической эквивалентности.
Adjuvantná liečba po operácii: riziko recidívy po radikálnej chirurgickej liečbe je vysoké pri prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách, pozitívnych resekčných okrajoch a prítomnosti nádorových elementov v parametroch (paracervikálne tkanivá). Adjuvantná kompetitívna chemorádioterapia (s použitím 5FU + Cisplatina alebo Cisplatina) zlepšuje výsledky liečby v porovnaní s kombinovanou rádioterapiou v tejto kategórii pacientov (11). Úroveň dôkazov A.
Riziko recidívy je zvýšené u pacientov s nepostihnutými lymfatickými uzlinami veľké veľkosti nádory, postihnutie lymfovaskulárneho priestoru a invázia viac ako 1/3 strómy krčka maternice. V tejto skupine pacientov ožarovanie panvy znižuje riziko recidívy a zvyšuje prežívanie bez relapsu v porovnaní s pacientkami, ktoré po operácii nedostávali adjuvantnú liečbu. Pooperačná rádioterapia je navyše preferovaná u pacientok s adenokarcinómom krčka maternice a skvamocelulárnym karcinómom krčka maternice (12). Úroveň dôkazov A.
Dva spolupracujúce výskumné tímy oznámili prijateľné výsledky pooperačnej rádioterapie s malými poliami zahŕňajúcimi vaginálny pahýľ a parametrické tkanivá (13,14). Horná hranica expozície je v tomto prípade úroveň S1-2, a nie L5-S1 ako v konvenčných poliach. Úroveň dôkazov C.
O problematike predpisovania adjuvantnej radiačnej/chemoradioterapie pri rakovine krčka maternice 1. štádia sa v zásade rozhoduje na základe GOG skóre, vypracovanej na základe veľkej patologickej a chirurgickej štúdie (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Relatívne riziko recidívy v štádiu 1 rakoviny krčka maternice po radikálnej hysterektómii
| znamenie | Význam | Relatívne riziko |
| Hĺbka invázie do strómy, v mm | ||
| povrchný | 3 | 1.0 |
| 4 | 3.0 | |
| 5 | 7.2 | |
| 6 | 14 | |
| 7 | 21 | |
| 8 | 26 | |
| 10 | 31 | |
| Stredná | 5 | 20 |
| 6 | 22 | |
| 7 | 23 | |
| 8 | 25 | |
| 10 | 28 | |
| 12 | 32 | |
| 14 | 36 | |
| hlboký | 7 | 28 |
| 8 | 30 | |
| 10 | 34 | |
| 12 | 37 | |
| 14 | 41 | |
| 16 | 45 | |
| 18 | 49 | |
| 20 | 54 | |
| Klinická veľkosť nádoru | neviditeľný | 1.0 |
| 1 | 1.6 | |
| 2 | 1.9 | |
| 3 | 2.4 | |
| 4 | 2.9 | |
| 6 | 4.4 | |
| 8 | 6.6 | |
| Lymfovaskulárna invázia | Existuje | 1.0 |
| nie | 1.7 | |
|
GOG skóre sa vypočíta vynásobením skóre relatívneho rizika pre hĺbku invázie, veľkosť nádoru a lymfovaskulárnu inváziu. |
||
Štádium IB2, IIA2 (nádor > 4 cm)
Spôsoby výberu sú:
1. Primárna kompetitívna chemorádioterapia (15).
2. Radikálna hysterektómia s panvovou lymfadenektómiou (operácia III typ), ktorá sa zvyčajne dopĺňa adjuvantnou rádioterapiou.
Konkurenčná chemorádioterapia: najpoužívanejšou liečbou je kombinovaná rádioterapia kombinovaná s týždennou platinovou kompetitívnou chemoterapiou.
Odporúčané dávky radiačnej terapie pre bod A sú 85-90 Gy, pre bod B 55-60 Gy. Cisplatina sa predpisuje v dávke 40 mg/m 2 týždenne na pozadí diaľkovej rádioterapie. U pacientov s metastázami do paraaortálnych a spoločných iliakálnych lymfatických uzlín je potrebné rozšírenie ožarovacieho poľa do paraaortálnych zón (17,18). V súčasnosti sú údaje o toxicite kompetitívnej chemorádioterapie spojenej s rozšírením radiačných polí vzácne. Úroveň dôkazov A.
Primárna chirurgická liečba s možným adjuvantným ožarovaním
Radikálna hysterektómia vykonaná v prvom štádiu má určité výhody, ktoré spočívajú v možnosti starostlivého chirurgického stagingu so súčasným odstránením primárneho tumoru a teda absencii potreby následnej brachyterapie (19).
Okrem toho sa počas operácie odstránia všetky regionálne a akékoľvek choré a zväčšené lymfatické uzliny, u ktorých je oveľa menej pravdepodobné, že budú adekvátne reagovať na ožarovanie (20). Pretože tieto nádory sú podľa definície veľké, bude pravdepodobne potrebné pooperačné adjuvantné ožarovanie.
Riziko recidívy sa zvyšuje pri postihnutí lymfovaskulárneho priestoru a pri invázii tumoru viac ako 1/3 strómy krčka maternice (21). Pacienti bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a s vysokým rizikom recidívy sa podrobujú diaľkovému ožiareniu celej panvy (12) alebo ožiareniu malého poľa (13,14).
Pacienti s metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách a bežnými metastázami v iliakálnych a paraaortálnych lymfatických uzlinách by mali dostávať ožarovanie na diaľku v širokom poli s chemoterapiou alebo bez nej (17,18). Úroveň dôkazov C.
Neoadjuvantná chemoterapia, po ktorej nasleduje radikálna hysterektómia a lymfadenektómia:údaje z randomizovaných štúdií ukazujú lepšie výsledky liečby predoperačnou chemoterapiou v porovnaní s primárnym ožarovaním (16,22). V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje na porovnanie výsledkov neoadjuvantnej chemoterapie s následnou radikálnou hysterektómiou a kompetitívnou chemorádioterapiou. Úroveň dôkazov B.
Neoadjuvantná chemoterapia použitá v argentínskom protokole sa uskutočnila podľa nasledujúcej schémy (16):
1. Cisplatina 50 mg/m 2 IV - 15 minútová infúzia v 1. deň.
2. Vinkristín 1 mg/m 2 IV infúzia bezprostredne po cisplatine, v deň 1.
3. Bleomycín 25 mg/m 2 následná 6-hodinová infúzia, od 1. do 3. dňa.
Tento režim sa opakuje každých 10 dní, trikrát.
Lokálne pokročilý karcinóm krčka maternice (zahŕňa štádiá IIB, III a IVA)
Štandardnou liečbou je kombinovaná rádioterapia s kompetitívnou chemoterapiou (15,23). Úroveň dôkazov A.
V štádiu IV A je možné v prvom štádiu vykonať exenteráciu panvy, najmä pri cystickej alebo rektálnej fistule, čo však nie je kontraindikáciou radikálnej chemorádioterapie. Úroveň dôkazov C.
Tabuľka 3. Liečba lokálne pokročilého karcinómu krčka maternice
| Etapa | II B - IV A |
| inscenovanie |
Údaje z inšpekcie a kolposkopie, röntgen hrudníka, intravenózna urografia, biopsia a kyretáž cervikálneho kanála a dutiny maternice |
| Technika rádioterapie |
1. Primárny cieľ: nádor + maternica B. 2. Sekundárny cieľ: panvové a bedrové lymfatické uzliny. Technika: 4-pol. 1. Nádor sa určuje palpáciou a CT (ak je to možné) + 2 cm od okraja 2. A-P polia: Bočné: 2 cm laterálne od kostných okrajov panvy Horná časť: hranica stavcov L5 a S1 Inferior: 2 cm pod obturator foramen alebo 2 cm pod definovanou hranicou tumoru 3. Bočné polia: Predný = individuálny, určený hranicami nádoru Zadný = individuálny, určený hranicami nádoru |
| Dávky na primárny nádor | Diaľkové ožarovanie v SOD 50 Gy / 5-6 týždňov + intrakavitárna terapia 30-35 Gy za bod A (pre štádiá IIB - IVA, 35-40 Gy) |
| Dávky pre regionálne metastázové zóny | Diaľkové ožarovanie v SOD 50 Gray/5 týždňov |
| Celková doba liečby 6-7 týždňov | |
| Kompetitívna chemoterapia: cisplatina 40 mg/m2 | |
Technika a dávky ožarovania: dávky a expozičné polia sú uvedené v tabuľke 3. Ožarovanie by sa malo podávať s vhodnou energiou s rovnomerným rozložením dávky (± 5 %) medzi primárny nádor a regionálne metastázujúce oblasti. Objem ožarovaného nádoru by sa mal určiť pomocou klinických vyšetrovacích metód a CT tam, kde je to možné. Technika ožarovania spočíva v použití minimálne 4 polí. Brachyterapiu je možné vykonávať so zdrojmi s nízkym aj vysokým výkonom.
Štandardnou liečbou je kombinovaná rádioterapia s kompetitívnou chemoterapiou na báze liekov na báze platiny. Cisplatina sa predpisuje v dávke 40 mg/m 2 raz týždenne na pozadí externej rádioterapie. Odporúčané dávky sú 85 až 90 Gy v bode A a 55 až 60 Gy v bode B. U pacientov s metastázami v spoločných iliakálnych a/alebo paraaortálnych lymfatických uzlinách je potrebné zvážiť rozšírenie radiačných polí do para- oblasť aorty (17,18,24). Úroveň dôkazov C.
Štádium IVB a relapsy
Recidíva môže byť v malej panve (lokálne recidívy) a mimo orgánov malej panvy (vzdialené metastázy). S veľkou veľkosťou primárneho nádoru sa zvyšuje počet pacientov s relapsmi v panve a vzdialenými metastázami. Väčšina relapsov sa vyskytuje v prvých dvoch rokoch a prognóza je u tejto kategórie pacientov nepriaznivá, väčšina z nich zomiera na progresiu ochorenia (25). Medián prežitia je sedem mesiacov.
Hlavnými príznakmi rakoviny krčka maternice počas progresie sú bolesti, opuchy nôh, nechutenstvo, krvavý výtok z pohlavného traktu, kachexia, psychické a iné problémy. Pri výbere spôsobu liečby a manažmentu tohto kontingentu pacientov je optimálne spojiť úsilie celej skupiny odborníkov: onkogynekológov, rádiológov, chemoterapeutov, psychológov, nutričných špecialistov a špeciálne vyškolených zdravotných sestier. Úľava od bolesti a iných symptómov spolu s komplexnou podporou je hlavnou úlohou zdravotníckeho personálu.
Manažment pacientov s primárnymi relapsmi: výber liečebnej metódy vychádza z celkového stavu pacienta, lokalizácie recidívy/metastáz, ich prevalencie a spôsobu primárnej liečby.
Možné metódy liečba relapsov po primárnej radikálnej hysterektómii (tabuľka 4): Panvové recidívy po radikálnej hysterektómii možno liečiť radiačnou terapiou aj chirurgickým zákrokom (exenterácia panvy). Ožarovanie podľa radikálneho programu (± kompetitívna chemoterapia) lokalizovaných panvových recidív po primárnej chirurgickej liečbe je účinné u významného počtu pacientov (26). Dávky a objem radiačnej terapie by mali byť určené prevalenciou ochorenia.
Pre mikroskopické nádory je teda zvyčajná dávka 50 Gy s ROD 1,8-2,0 Gy so zníženou veľkosťou ožarovacích polí a pre veľké nádory je dávka 64-66 Gy.
Pri diseminovaných formách ochorenia alebo lokálnych relapsoch po neúspešnej úvodnej liečbe, kedy nie je možná konvenčná liečba, je ordinovaná paliatívna chemoterapia alebo symptomatická liečba. Cisplatina je jedným z najúčinnejších liekov na rakovinu krčka maternice (27,28). Stredná dĺžka života v takýchto prípadoch je 3 až 7 mesiacov.
Tabuľka 4. Lokálne recidívy po chirurgickej liečbe rakoviny krčka maternice
Radikálna hysterektómia sa vykonáva u pacientok s miernymi recidívami (< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы (29, 30).
Pacientky s centrálne lokalizovanou recidívou, postihnutím močového mechúra a rekta pri absencii intraperitoneálnej diseminácie a vzdialených metastáz, prítomnosťou voľného priestoru medzi krčkom a stenami panvy sú potenciálnymi kandidátmi na exenteráciu panvy.
Triáda príznakov – bilaterálny lymfedém dolných končatín, ischias, obštrukcia močových ciest naznačujú neoperovateľný proces. Táto skupina pacientov je zobrazená paliatívna a symptomatická liečba.
Najpriaznivejšia prognóza je s obdobím bez relapsu dlhším ako 6 mesiacov, veľkosťou tumoru pod 3 cm a absenciou infiltrátov v parametroch (31-34). 5-ročné prežívanie v tejto skupine pacientov sa pohybuje od 30 do 60 % a perioperačná mortalita nepresahuje 10 %.
Tabuľka 5. Lokálne recidívy po rádioterapii rakoviny krčka maternice
Úloha systémovej chemoterapie v štádiu IVB a metastatickej rakovine krčka maternice je uvedená v tabuľke 6.
Tabuľka 6 Systémová chemoterapia metastatického karcinómu krčka maternice
| Odporúčania | Úroveň dôkazov |
| Cisplatina je jediná účinný liek na liečbu rakoviny krčka maternice | AT |
| Frekvencia objektívnych účinkov pri predpisovaní cisplatiny v dávke 100 mg/m 2 (31 %) je vyššia ako pri predpisovaní v dávke 50 mg/m 2 (21 %), ale táto účinnosť nie je spojená so zvýšením bez ochorenia a celkové prežívanie (28) | AT |
| Frekvencia objektívnych účinkov na chemoterapiu je vyššia u pacientov s uspokojivým Všeobecná podmienka a extrapanvovej lokalizácii metastáz a je takmer neúčinná pri predtým ožiarených recidívach | OD |
| Účinok paliatívnej chemoterapie na prežitie nie je známy. | OD |
Vzdialené metastázy: rádioterapia je indikovaná pri symptomatických nádorových metastázach ako paliatívna liečba, ako sú kostné metastázy (34), zväčšené paraaortálne, podkľúčové lymfatické uzliny na úľavu od bolesti alebo metastázy v mozgu (35).
Náhodné nálezy rakoviny krčka maternice
Tieto zistenia sa týkajú najmä prípadov invazívnej rakoviny krčka maternice diagnostikovanej po jednoduchej hysterektómii vykonanej z iných indikácií. Pred začiatkom liečby v takýchto situáciách je potrebné ďalšie vyšetrenie: CT alebo MRI panvových orgánov a brušnej dutiny, röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov na objasnenie prevalencie procesu. Spôsob liečby sa má určiť na základe údajov z morfologického vyšetrenia a rádiologických nálezov.
Pri absencii patologických nálezov:
1. V štádiu IA1 sa dodatočná liečba nevykonáva.
2. Štádium IA2 a vyššie vyžadujú nasledujúce ošetrenie:
Pri pozitívnych resekčných okrajoch, hlbokej stromálnej invázii a postihnutí lymfovaskulárneho priestoru je ordinovaná kompetitívna chemorádioterapia (38);
U pacientok bez hlbokej stromálnej invázie, negatívnych resekčných okrajov a bez postihnutia lymfovaskulárneho priestoru sa ako alternatíva ku kompetitívnej chemorádioterapii vykonáva radikálna parametrektómia s hornou tretinou pošvy a lymfadenektómia (39). Úroveň dôkazov C.
rakovina krčka maternice počas tehotenstva
Vo všeobecnosti je liečba rakoviny krčka maternice v tehotenstve založená na rovnakých princípoch ako u netehotných žien. Je ich len pár špeciálne odporúčania. Konizácia krčka maternice sa vykonáva len pri podozrení na invazívny rast na cytológii a kolposkopii z dôvodu vysokého rizika krvácania, potratu alebo predčasného pôrodu.
Najdôležitejšou podmienkou pri určovaní taktiky manažmentu tehotných žien s rakovinou krčka maternice je multidisciplinárny prístup zahŕňajúci okrem rádiológa a chemoterapeuta aj neonatológa a pôrodníka-gynekológa. Účasť samotnej ženy a jej partnera na rozhodovaní je nevyhnutná, treba brať do úvahy ich túžbu udržať tehotenstvo.
U pacientok s podozrením na mikroinvazívny karcinóm krčka maternice oneskorenie v liečbe nepoškodzuje matku a prejavuje sa výrazným zvýšením životaschopnosti plodu.
Ženy s ochorením v štádiu IA1 potvrdeným konizáciou a negatívnymi resekčnými okrajmi môžu pokračovať v tehotenstve a rodiť vaginálne. Spôsob doručenia pri mikroinvazívnom karcinóme krčka maternice neovplyvňuje výsledok ochorenia.
V štádiu ochorenia IA2 a vyššom je potrebné liečbu individualizovať, najmä rozhodnutie o spôsobe liečby a jej načasovaní závisí od štádia ochorenia a gestačného veku. Na posúdenie prevalencie procesu sa vykonáva MRI. Ak je diagnostikovaná pred 20. týždňom tehotenstva, liečba by sa mala začať okamžite. Metódou voľby je radikálna hysterektómia s plodom in situ. Počas chemorádioterapie sa interrupcia spravidla nevykonáva, pretože po začatí liečby dochádza k spontánnemu potratu.
Ak sa rakovina krčka maternice zistí po 28. týždni tehotenstva, odporúča sa odložiť liečbu, kým sa nedosiahne životaschopný plod. Liečba rakoviny krčka maternice medzi 20. a 28. týždňom tehotenstva v štádiách IA2 a IBI môže byť odložená, kým sa nedosiahne životaschopný plod bez významného vplyvu na prognózu matky (40, 41). V štádiu ochorenia vyššom ako IBI oneskorenie liečby výrazne zhoršuje prognózu a ovplyvňuje prežívanie.
Treba poznamenať, že neexistujú žiadne normy na určenie obdobia, na ktoré možno liečbu odložiť. V praxi obdobie oneskorenia závisí od štádia ochorenia, morfologického nálezu, gestačného veku a želania rodičov. Pri plánovaní načasovania pôrodu pri lokálne pokročilom karcinóme krčka maternice je možné rozhodnúť o nasadení neoadjuvantnej chemoterapie, aby sa zabránilo ďalšej progresii ochorenia (42) – je nutný dynamický monitoring! Pôrod sa vykonáva najneskôr do 34 týždňov tehotenstva.
Ak sa pri diagnostickej konizácii neodstránila masa krčka maternice, preferovaným spôsobom pôrodu je klasický cisársky rez, aj keď viaceré retrospektívne štúdie nepreukázali žiadny vplyv spôsobu pôrodu na prognózu karcinómu krčka maternice (43).
Pozorovanie
K najväčšiemu počtu recidív po liečbe karcinómu krčka maternice dochádza v prvých 3 rokoch, čo si vyžaduje časté sledovanie pacientok po liečbe.
Minimálny rozsah vyšetrení počas návštevy ženy pozostáva z:
1. Kontrola v zrkadlách.
2. Gynekologické vyšetrenie.
3. Pap test.
Tieto štúdie sa vykonávajú s frekvenciou najmenej 1 krát za 3 mesiace, počas prvých 2 rokov, najmenej 1 krát za 4 mesiace, počas 3. roku, 1 krát za šesť mesiacov, počas 4 a 5 rokov pozorovania, potom ročne.
Patologická štúdia
Tabuľka 7. Patomorfologická štúdia lieku pri rakovine krčka maternice
| znamenie | Popis | ||
| Makroskopické hodnotenie | |||
| Droga | Veľkosť a hmotnosť maternice, veľkosť krčka maternice, adnexa (zvlášť pre pravú a ľavú stranu), veľkosť paracervikálneho tkaniva (vpravo a vľavo), dĺžka vaginálnej manžety | ||
| Tumor | Veľkosť (3 merania), umiestnenie, vzhľad, hĺbka invázie/hrúbka cervikálnej strómy, postihnutie paracervikálnych tkanív, postihnutie tela maternice, vaginálna manžeta, vzdialenosť od nádoru k okraju vaginálnej resekcie, ďalšie zapojené štruktúry, existujúce a vytvorené značky, počet vyrezaných blokov | ||
| lymfatické uzliny | Veľkosť (od a do), veľkosť najväčšej metastázy, počet L/uzlov a počet kaziet | ||
| Mikroskopické hodnotenie |
Histotyp CIN (s titulom), ak je k dispozícii Maximálna hĺbka invázia zo základne povrchového epitelu (mm) Hrúbka krku v mieste najhlbšej invázie (mm) Maximálne horizontálne rozpätie (mm) Multifokálna invázia Invázia do lymfovaskulárneho priestoru Stav paracervikálnych tkanív (parametrická invázia) |
Spinocelulárny karcinóm | Adenokarcinóm |
| Vysoký stupeň diferenciácie G1 | Hlavnou bunkovou kompozíciou sú typické keratinizujúce veľké bunky. Väčšina buniek (>75 %) je dobre diferencovaná. Mitotická aktivita je nízka. Nádor pozostáva z papilárnych a pevných exofytických štruktúr; hranice sú vytvorené spojením buniek. | Nádor obsahuje dobre vytvorené žľazy s papilami. Bunky sú predĺžené s identickými oválnymi jadrami; minimálna stratifikácia (hrúbka menej ako tri rady buniek). Mitózy nie sú časté. | |
| Stredná diferenciácia G2 | Typ buniek je zvyčajne nekeratinizovaný, veľký. Asi 50 % buniek je dobre diferencovaných; jednotlivé bunky sú keratinizované. Mitotická aktivita sa zvyšuje. Nádory majú infiltrujúce hranice; atypický zápal je bežný. | Nádory obsahujú zložité žľazy s častým premosťovaním a cribriformovaním. Pevné oblasti sú bežné, ale stále zaberajú menej ako polovicu nádoru. Jadrá sú viac zaoblené a nerovnomerné; sú prítomné mikronukleoly. Častejšie mitózy. | |
| Nízka diferenciácia G3 | Hlavnou bunkovou kompozíciou sú malé bunky. Bunky majú bazofilnú cytoplazmu s veľkým jadrovo-cytoplazmatickým pomerom. Bunky a jadrá majú rovnakú veľkosť. Menej ako 25 % buniek je diferencovaných. Veľký počet mitóz, existujú patologické mitózy. Nádory sú zvyčajne infiltratívne, s malígnymi bunkami na hranici. |
Nádor obsahuje polia malígnych buniek; sú viditeľné zriedkavé žľazy (<50%). Клетки крупные и неравномерные с плеоморфными ядрами. Встречаются случайные перстневидные клетки. Много митозов, в том числе аномальных. Выраженная десмоплазия и частые некрозы.
InformácieRecenzenti: 1. Kozhachmetov B.Sh. - Prednosta Onkologického oddelenia Štátneho ústavu pre zdokonaľovanie lekárov v Almaty, doktor lekárskych vied, profesor. 2. Abisatov G.Kh. - prednosta Kliniky onkológie, mamológie Kazašsko-ruskej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor. Výsledky externej kontroly: kladné rozhodnutie. Výsledky predbežného testovania: liečba podľa týchto protokolov sa uskutočňuje na oddelení onkogynekológie Kazašského výskumného ústavu onkológie a rádiológie Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky. Zoznam vývojárov protokolov: 1. Zástupca riaditeľa pre klinickú prácu MUDr Chingisova Zh.K. 2. Hlava. Klinika onkogynekológie a nádorov prsníka MUDr Kairbaev M.R. 3. Hlava. Oddelenie kontaktnej radiačnej terapie MUDr Telguzieva Zh.A. 4. Hlava. Oddelenie denného stacionára radiačnej terapie, PhD. Savkhatova A.D. 5. SNS Kliniky onkogynekológie a nádorov prsníka, PhD. Kukubasov E.K. Pozor!
|
Rakovina krčka maternice- invazívny proces, ktorý zvyčajne začína v mieste prechodu vrstevnatého dlaždicového epitelu na jednovrstvový cylindrický epitel a je reprezentovaný buď vrstveným dlaždicovým alebo žľazovým epitelom. Rakovina krčka maternice je jednou z hlavných príčin úmrtí na rakovinu, a to aj napriek 50 % poklesu výskytu tohto ochorenia za posledných 30 rokov.
Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:
Štatistické údaje. Incidencia: 15,9 na 100 000 ženskej populácie v roku 2001 Prevažujúci vek.. Invazívny karcinóm krčka maternice sa najčastejšie zisťuje vo veku 40-50 rokov.Pred 30. rokom a po 70. roku je primárny karcinóm krčka maternice zistený približne u 7, resp. .
Rizikové faktory. Infekcia vírusom HPV, HSV typu 2 (HSV-2), HIV. Fajčenie. Vystavenie dietylstilbestrolu v prenatálnom období. Skorý nástup sexuálnej aktivity. Veľké množstvo sexuálnych partnerov. Skorý prvý pôrod. Pohlavné choroby. Užívanie perorálnych kontraceptív.
Patomorfológia. Najčastejší je invazívny spinocelulárny karcinóm (80 – 85 %). Druhé miesto vo frekvencii je obsadené invazívnym adenokarcinómom (15-20%). Menej často sa diagnostikuje malobunkový karcinóm, verukózny karcinóm a lymfóm.
Klinický obraz. Nepravidelné spontánne vaginálne krvácanie. Pri rozsiahlej lokálnej lézii sa objavuje páchnuci krvavý výtok a tupá bolesť v podbrušku. Vaginálne krvácanie po pohlavnom styku. Dyspareunia. Hematúria. Krvácanie z konečníka. Zväčšenie krčka maternice.
Klasifikácia
. Podľa systému TNM .. Tis - rakovina in situ .. T1 - rakovina krčka maternice, obmedzená (rozšírenie do tela sa neberie do úvahy) .. T1a - invazívny karcinóm, diagnostikovaný len mikroskopicky ... T1a1 - stromálna invázia už nie viac ako 3,0 mm do hĺbky a do 7,0 mm horizontálne ... T1a2 - invázia do strómy nie viac ako 5,0 mm, horizontálne rozšírenie do 7,0 mm .. T1b - klinicky viditeľný nádor obmedzený na krčok maternice alebo mikroskopický nádor väčší než T1a2 .. T1b1 je klinicky detegovateľný nádor do 4,0 cm v najväčšom rozmere... T1b2 je klinicky detegovateľný nádor s väčším rozmerom ako 4,0 cm. T2 - nádor presahuje maternicu, ale bez klíčenia panvovej steny alebo dolnej tretiny vagíny T2a - bez parametrickej invázie T2b - s parametrickou inváziou. T3 - Rakovina krčka maternice s rozšírením na panvovú stenu a/alebo postihnutím dolnej tretiny vagíny a/alebo vedie k hydronefróze alebo nefunkčnej obličke.T3a - Nádor napadne dolnú tretinu vagíny, ale nepresahuje do panvovej steny.na panvovej stene a/alebo vedie k hydronefróze, alebo k nefunkčnej obličke. T4 - Nádor zahŕňa sliznicu močového mechúra alebo konečníka a/alebo presahuje malú panvu (prítomnosť bulózneho edému nenaznačuje kategóriu nádoru ako T4) .. Regionálne lymfatické uzliny .. N1 - Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. Vzdialené metastázy M1 - existujú vzdialené metastázy.
. Zoskupovanie podľa etáp.. Etapa 0: TisN0M0 .. Etapa IA1: T1a1N0M0 .. Etapa IA2: T1a2N0M0 .. Etapa IB1: T1b1N0M0 .. Etapa IB2: T1b2N0M0 .. Etapa IIA: T2a.N0M0 SN0. .. T1N1M0 ... T2N1M0 ... T3aN1M0 ... T3bN0-1M0 .. Etapa IV A: T4N0-1M0 .. Etapa IV B: T0-4N0-1M1.
Laboratórny výskum. KLA (možná anémia v dôsledku chronickej straty krvi). Obsah kreatinínu v krvnom sére (je možná obštrukcia močových ciest). Funkčné testy pečene (možné metastázy). Papanicolaou šmuhy.
Špeciálne štúdie. Kolposkopia zahŕňa vyšetrenie transformačnej zóny a hranice skvamózneho a cylindrického epitelu pri 7,5-30-násobnom zväčšení po aplikácii 3-5% roztoku kyseliny octovej. Kyretáž cervikálneho kanála sa vykonáva v kombinácii s kolposkopiou, aby sa vylúčila dysplázia, ktorá sa pri kolposkopii nezistí. Biopsia krčka maternice. Kus by mal mať dostatočnú veľkosť, aby bola prítomná stróma krčka maternice, čo je potrebné na určenie stupňa invázie. Biopsia cervikálneho kužeľa sa používa pri počiatočnom stupni invázie alebo na objasnenie hĺbky lézie. Predliečebný skríning histologicky potvrdeného invazívneho karcinómu krčka maternice sa zameriava na známe cesty šírenia (priame šírenie, lymfatické postihnutie alebo hematogénne šírenie) Cystoskopia a sigmoidoskopia v anestézii Voliteľné vyšetrenia zahŕňajú CT, MRI, lymfangiografiu, biopsiu nádoru jemnou ihlou.
Odlišná diagnóza. Cervicitída výrazného stupňa. Polyp krčka maternice. Rakovina endometria s rozšírením do krčka maternice. Metastatické lézie vrátane choriokarcinómu.
Liečba
LIEČBA
Taktika vedenia závisí od veku pacienta, celkového stavu a klinického štádia rakoviny.
. Dysplázia a karcinómy in situ sa liečia chirurgicky:
. V štádiu IA: .. S mikroinváziou (do 1 mm) môžu mladé ženy vykonávať širokú a vysokú konizáciu .. Pri invázii do 3 mm (T1a1) - exstirpácia maternice (do 45 rokov - bez príveskov) .. Pri invázii 3-5 mm (T1a2) - rozšírená exstirpácia maternice s príveskami.Vo veku nad 50 rokov s lokalizáciou v cervikálnom kanáli, bežný anaplastický variant, v kombinácii s myómom maternice alebo nádormi príveskov, relapsu po predchádzajúcich operáciách, je indikovaná hysterektómia. S kontraindikáciami na operáciu sa vykonáva intrakavitárna radiačná terapia.
. V štádiách IB-IIA sa ženám v reprodukčnom veku podáva kombinovaná liečba (operácia podľa Wertheima a rádioterapia).
. V štádiu IIB a viac, ako aj pri menej častých nádoroch a prítomnosti kontraindikácií na operáciu je metódou voľby kombinovaná rádioterapia.
. Polychemoterapia dopĺňa liečbu pacientov v štádiu IV (súbežne s radiačnou terapiou).
. Relapsy.. Ak je proces lokalizovaný, vykoná sa čiastočná alebo úplná exenterácia panvy (odstránenie maternice, krčka maternice, vagíny, parametria, močového mechúra a konečníka ako jeden blok).. V prítomnosti vzdialených metastáz pacienti zvyčajne dostávajú chemoterapiu. Radiačná terapia sa môže použiť na paliatívnu liečbu bolestivých metastáz.
Medikamentózna terapia. Na zvýšenie účinku radiačnej terapie.. Fluoruracil.. Hydroxymočovina.. Cisplatina. Pri recidíve a metastázovaní.. Bleomycín.. Etopozid.. Cisplatina alebo karboplatina.. Ifosfamid. Na prevenciu a zmiernenie nevoľnosti a vracania - ondansetron, metoklopramid.
pozorovanie. Počas liečby, fyzikálne vyšetrenie a Pap stery. Po liečbe - pravidelné návštevy lekára na vyšetrenie panvy a Pap steru; štúdie zahŕňajú aj röntgen hrudníka a intravenóznu pyelografiu Prvý rok - každé 3 mesiace Potom 5 rokov - každých 6 mesiacov Po 5 rokoch sa kontrola vykonáva ročne. Podozrivé príznaky.. Chronický zápal krčka maternice.. Nevysvetliteľná strata hmotnosti.. Opuch dolnej končatiny na jednej strane.. Bolesť v podbrušku alebo v projekcii sedacieho nervu.. Hlienovo-krvavý výtok z pošvy .. Progresívna obštrukcia močovodov.. Zväčšené supraklavikulárne lymfatické uzliny.Pretrvávajúci kašeľ alebo hemoptýza.
Prevencia. Vyšetrenia Pap ster. Pravidelné vyšetrenia by sa mali začať na začiatku sexuálnej aktivity. Ak sú prítomné vysoko rizikové faktory, vyšetrenia sa vykonávajú raz ročne. Ak je riziko rozvoja nádoru nízke a získajú sa dva po sebe nasledujúce negatívne Pap ster, vyšetrenia je možné vykonať von každé 2 roky. Aby sa vzdali fajčenia. Prevencia STD.
Komplikácie. Fistula v močovej trubici (menej ako 2% prípadov s liečbou). Hydronefróza. Urémia.
Kurz a predpoveď. 5-ročné prežívanie po chirurgickej liečbe Štádium IB - 84 % .. Štádium IIA - 52 %. 5-ročná miera prežitia po rádioterapii. Lokálne obmedzené relapsy. 25 % pacientov podstupujúcich na začiatku chirurgickej liečby môže byť ušetrených od recidívy ochorenia pomocou radiačnej terapie panvových orgánov. metastatické recidívy. Prípady vyliečenia sú extrémne zriedkavé a terapeutický účinok je individuálny a krátkodobý.
Sprievodná patológia. Rakovina in situ a invazívna vaginálna rakovina. Rakovina in situ a invazívna rakovina vulvy. Bradavice.
Vlastnosti počas tehotenstva. Rakovina krčka maternice u tehotných žien sa nachádza v 1% všetkých prípadov rakoviny tejto lokalizácie. rakovina in situ. Liečba sa odloží až do pôrodu (môže sa uskutočniť prirodzeným pôrodným kanálom). Invazívna rakovina.. I trimester - radikálna hysterektómia alebo radiačná terapia po potrate II trimester - plod sa odstráni hysterotómiou, potom sa vykoná radiačná terapia alebo chirurgická liečba.. III trimester - liečba sa odkladá, kým sa nedosiahne životaschopnosť plodu. Pôrod prirodzenými cestami je kontraindikovaný.
ICD-10. C53 Zhubný nádor krčka maternice. D06 Karcinóm krčka maternice in situ
