Čo je cievna oklúzia dolných končatín. Akútna vaskulárna oklúzia končatín Koronárna oklúzia

Oklúzia je náhla obštrukcia krvných ciev. Dôvodom je vývoj patologických procesov, upchatie trombom, traumatické faktory. Podľa lokalizácie sa rozlišujú rôzne typy oklúzie, napríklad môže postihnúť srdcové tepny. Je zásobovaný krvou dvoma hlavnými cievami - ľavou a pravou koronárnou artériou.

Kvôli ich obštrukcii srdce nedostáva správne množstvo kyslíka a živín, čo vedie k vážnym poruchám. Na prijatie núdzových opatrení sú často minúty, niekedy hodiny, preto je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.

Dôvody

Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby oklúzie koronárneho typu, do značnej miery určujú morfológiu. Najčastejšie sa chronická oklúzia začína vytvárať od okamihu vytvorenia intraluminálneho čerstvého trombu. Je to on, kto vypĺňa lúmen - po prasknutí vláknitého puzdra nestabilného aterosklerotického plátu pri.

Tvorba trombu sa vyskytuje v dvoch smeroch od plaku. Dĺžka oklúzie je určená umiestnením veľkých bočných vetiev vo vzťahu k oklúznemu plátu.

Existuje niekoľko štádií tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

1. Prvá fáza trvá až dva týždne. Existuje ostrá zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvárajú sa cievne mikrotubuly. Trombotický materiál je infiltrovaný zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sú krvné doštičky a erytrocyty vo fibrínovom ráme. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Endotelové bunky tiež migrujú vo fibrínovej sieti a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vo vnútri trombu, ktorý sa začína organizovať. V tomto štádiu sa v trombotickej oklúzii netvoria štruktúrované tubuly.
2. Trvanie nasledujúceho, medzistupňa je 6-12 týždňov. Existuje negatívna remodelácia arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu je znížená o viac ako 70%. Elastická membrána je roztrhnutá. V hrúbke oklúzie sa tvoria mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Existujú aj iné patologické procesy. Vyvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov, makrofágov. Začína sa tvorba proximálnej kapsuly oklúzie, ktorá obsahuje takmer len hustý kolagén.
3. Fáza zrelosti trvá od 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie sú mäkké tkanivá takmer úplne premiestnené. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím došlo k zníženiu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa to nemení.

Tvorba ateroskleróznych plakov na koronárnej artérii

Prečo sa takéto procesy vyvíjajú? Samozrejme, že u zdravého človeka s dobrými cievami sa vyššie uvedené nestane. Na to, aby sa cievy stali prudko nepriechodnými alebo sa uzáver stal chronickým, musia na srdce, koronárne tepny pôsobiť niektoré faktory. Normálnemu prietoku krvi totiž bráni viacero dôvodov.

1. Embólia. V tepnách a žilách sa môžu vytvárať embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina arteriálnej obštrukcie. Existuje niekoľko typov tohto stavu. Vzduchová embólia je stav, keď vzduchová bublina vstúpi do krvných ciev. Často sa to stáva pri vážnom poškodení dýchacích orgánov alebo nesprávne vykonanej injekcii. Existuje aj to, čo môže byť traumatické alebo môže byť výsledkom hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé častice tuku nahromadia v krvi, dokážu sa spojiť do tukovej zrazeniny, ktorá spôsobí oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je cievny lúmen blokovaný mobilnými krvnými zrazeninami. Zvyčajne sa tvoria vo chlopňovom aparáte srdca. Stáva sa to pri rôznych patológiách vývoja srdca. Toto je veľmi častá príčina uzáveru tepien nachádzajúcich sa v srdci.
2. . Vyvíja sa, ak sa objaví krvná zrazenina a začne rásť. Je pripevnený k žilovej alebo arteriálnej stene. Trombóza sa často vyvíja pri ateroskleróze.
3. Cievna aneuryzma. Toto je názov pre patológiu stien tepien alebo žíl. Existuje ich rozšírenie alebo vyčnievanie.
4. Zranenia. Tkanivá, ktoré boli poškodené vonkajšie dôvody, začnú vyvíjať tlak na cievy, kvôli čomu je narušený prietok krvi. To spôsobuje rozvoj trombózy alebo aneuryzmy, po ktorej dochádza k oklúzii.

Je dôležité si uvedomiť, že niektoré z týchto príčin súvisia so životným štýlom. Ateroskleróza, krvné zrazeniny sa tvoria v dôsledku toho, že človek zneužíva alkohol, fajčí, zle sa stravuje, málo sa pohybuje, zažíva častý stres. To všetko má veľmi zlý vplyv ako na celé telo, tak aj na jeho cievy.

Ak začnete takto nesprávne žiť už od mladosti, môžu nastať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorované aj u tých, ktorí kedysi viedli nezdravý životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je taký akútny. Ak odstránite negatívne faktory zo svojho života čo najskôr, pravdepodobnosť vzniku oklúzie bude oveľa menšia.

Symptómy

Prejav príznakov je priamo závislý od práce srdca, pretože je to práve jeho porážka. Keďže v dôsledku oklúzie prestáva dostávať výživu a kyslík, nemôže to zostať pre človeka nepovšimnuté. Práca srdca trpí a to sa prejavuje bolestivosťou tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi intenzívna. Osoba začína mať ťažkosti s dýchaním. V dôsledku kyslíkového hladovania srdca sa môžu v očiach objaviť muchy.

Osoba je drasticky oslabená. Pravou alebo ľavou rukou môže chytiť oblasť srdca. V dôsledku toho táto situácia často vedie k strate vedomia. Treba mať na pamäti, že bolesť môže byť daná paži, ramenu. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade je potrebné poskytnúť prvú pomoc.

Liečba

Je potrebné zmierniť bolesť, kŕč. Ak to chcete urobiť, podajte anestetikum. No, ak je možné vstreknúť papaverín. Ak má človek pri sebe liek na srdce, musí sa mu podávať v správnej dávke.

Hlavnou vecou nie je panika. Ak je miestnosť upchatá a horúca, musíte otvoriť okno, vetrať. Odstráňte oblečenie, ktoré môže sťažiť dýchanie. Bez volania záchranky sa nezaobídete! Treba to zavolať okamžite, len čo človek ochorie.

Po ošetrení odborníkmi z ambulancie je obeť prevezená do nemocnice. Prebieha vyšetrenie pacienta. EKG je k dispozícii v akomkoľvek zdravotníckom zariadení. Pri jeho dešifrovaní sa berie do úvahy hĺbka a výška zubov, odchýlka izolíny a ďalšie znaky.

Tiež sa vykonáva ultrazvuk srdca a krvných ciev, tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať dôsledky oklúzie, zhoršeného prietoku krvi. Je užitočné vykonať koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.

Liečba akútnych prejavov uzáverov je komplexná záležitosť. Jeho úspešnosť závisí od včasnej detekcie prvých príznakov ochorenia koronárnych artérií. V zásade je potrebné uchýliť sa k chirurgickému zákroku, aby sa vyčistili vnútorné dutiny tepien, aby sa odstránili postihnuté oblasti. Vykonajte arteriálne.

Aby sa k tomu telo nepriviedlo, je potrebné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Na tento účel je potrebné prijať niekoľko preventívnych opatrení:

1. Musíte sledovať krvný tlak. Najlepšie je byť rozumný pri pití silného čaju, kávy, slaných a korenených jedál.
2. Je dôležité jesť správne. To znamená, že musíte znížiť príjem mastných jedál. Po štyridsiatich rokoch je potrebné absolvovať testy na hladinu cholesterolu aspoň raz za pol roka. Každý deň by ste mali jesť prírodné produkty, ktoré sú bohaté na vitamíny a esenciálne stopové prvky.
3. Je potrebné zbaviť sa nadváhy, pretože vážne zaťažuje srdce a cievy.
4. Je potrebné opustiť zlé návyky. To platí pre fajčenie a alkoholické nápoje. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady, keď došlo k ostrému kŕčovitému uzáveru, ktorý bol spôsobený alkoholom alebo nikotínom.
5. Treba sa vyhýbať stresu a psychickým šokom.

Vďaka takýmto jednoduchým opatreniam sa môžete chrániť pred nebezpečnými následkami. Je dôležité pochopiť, že oklúzia predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie a život. Je potrebné tomu predchádzať alebo poskytnúť prvú pomoc!

Oklúzia je náhla obštrukcia krvných ciev. Dôvodom je vývoj patologických procesov, upchatie trombom, traumatické faktory. Podľa lokalizácie sa rozlišujú rôzne typy oklúzie, napríklad môže postihnúť srdcové tepny. Je zásobovaný krvou dvoma hlavnými cievami - ľavou a pravou koronárnou artériou.

Kvôli ich obštrukcii srdce nedostáva správne množstvo kyslíka a živín, čo vedie k vážnym poruchám. Na prijatie núdzových opatrení sú často minúty, niekedy hodiny, preto je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.

Dôvody

Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby oklúzie koronárneho typu, do značnej miery určujú morfológiu. Najčastejšie sa chronická oklúzia začína vytvárať od okamihu vytvorenia intraluminálneho čerstvého trombu. Je to on, kto vypĺňa lúmen - po prasknutí fibrózneho puzdra nestabilného aterosklerotického plátu pri akútnom koronárnom syndróme.

Tvorba trombu sa vyskytuje v dvoch smeroch od plaku. Dĺžka oklúzie je určená umiestnením veľkých bočných vetiev vo vzťahu k oklúznemu plátu.

Existuje niekoľko štádií tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

1. Prvá fáza trvá až dva týždne. Existuje ostrá zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvárajú sa cievne mikrotubuly. Trombotický materiál je infiltrovaný zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sú krvné doštičky a erytrocyty vo fibrínovom ráme. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Endotelové bunky tiež migrujú vo fibrínovej sieti a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vo vnútri trombu, ktorý sa začína organizovať. V tomto štádiu sa v trombotickej oklúzii netvoria štruktúrované tubuly.
2. Trvanie nasledujúceho, medzistupňa je 6-12 týždňov. Existuje negatívna remodelácia arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu je znížená o viac ako 70%. Elastická membrána je roztrhnutá. V hrúbke oklúzie sa tvoria mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Existujú aj iné patologické procesy. Vyvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov, makrofágov. Začína sa tvorba proximálnej kapsuly oklúzie, ktorá obsahuje takmer len hustý kolagén.
3. Fáza zrelosti trvá od 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie sú mäkké tkanivá takmer úplne premiestnené. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím došlo k zníženiu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa to nemení.

Tvorba ateroskleróznych plakov na koronárnej artérii

Prečo sa takéto procesy vyvíjajú? Samozrejme, že u zdravého človeka s dobrými cievami sa vyššie uvedené nestane. Na to, aby sa cievy stali prudko nepriechodnými alebo sa uzáver stal chronickým, musia na srdce, koronárne tepny pôsobiť niektoré faktory. Normálnemu prietoku krvi totiž bráni viacero dôvodov.

1. Embólia. V tepnách a žilách sa môžu vytvárať embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina arteriálnej obštrukcie. Existuje niekoľko typov tohto stavu. Vzduchová embólia je stav, keď vzduchová bublina vstúpi do krvných ciev. Často sa to stáva pri vážnom poškodení dýchacích orgánov alebo nesprávne vykonanej injekcii. Existuje aj tuková embólia, ktorá môže byť traumatizujúca alebo môže byť výsledkom hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé častice tuku nahromadia v krvi, dokážu sa spojiť do tukovej zrazeniny, ktorá spôsobí oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je cievny lúmen blokovaný mobilnými krvnými zrazeninami. Zvyčajne sa tvoria vo chlopňovom aparáte srdca. Stáva sa to pri rôznych patológiách vývoja srdca. Toto je veľmi častá príčina uzáveru tepien nachádzajúcich sa v srdci.
2. Trombóza. Vyvíja sa, ak sa objaví krvná zrazenina a začne rásť. Je pripevnený k žilovej alebo arteriálnej stene. Trombóza sa často vyvíja pri ateroskleróze.
3. Cievna aneuryzma. Toto je názov pre patológiu stien tepien alebo žíl. Existuje ich rozšírenie alebo vyčnievanie.
4. Zranenia. Tkanivá, ktoré boli poškodené v dôsledku vonkajších príčin, začínajú vyvíjať tlak na cievy, čo narúša prietok krvi. To spôsobuje rozvoj trombózy alebo aneuryzmy, po ktorej dochádza k oklúzii.

Je dôležité si uvedomiť, že niektoré z týchto príčin súvisia so životným štýlom. Ateroskleróza, krvné zrazeniny sa tvoria v dôsledku toho, že človek zneužíva alkohol, fajčí, zle sa stravuje, málo sa pohybuje, zažíva častý stres. To všetko má veľmi zlý vplyv ako na celé telo, tak aj na jeho cievy.

Ak začnete takto nesprávne žiť už od mladosti, môžu nastať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorované aj u tých, ktorí kedysi viedli nezdravý životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je taký akútny. Ak odstránite negatívne faktory zo svojho života čo najskôr, pravdepodobnosť vzniku oklúzie bude oveľa menšia.

Symptómy

Prejav príznakov je priamo závislý od práce srdca, pretože je to práve jeho porážka. Keďže v dôsledku oklúzie prestáva dostávať výživu a kyslík, nemôže to zostať pre človeka nepovšimnuté. Práca srdca trpí a to sa prejavuje bolestivosťou tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi intenzívna. Osoba začína mať ťažkosti s dýchaním. V dôsledku kyslíkového hladovania srdca sa môžu v očiach objaviť muchy.

Osoba je drasticky oslabená. Pravou alebo ľavou rukou môže chytiť oblasť srdca. V dôsledku toho táto situácia často vedie k strate vedomia. Treba mať na pamäti, že bolesť môže byť daná paži, ramenu. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade je potrebné poskytnúť prvú pomoc.

Liečba

Je potrebné zmierniť bolesť, kŕč. Ak to chcete urobiť, podajte anestetikum. No, ak je možné vstreknúť papaverín. Ak má človek pri sebe liek na srdce, musí sa mu podávať v správnej dávke.

Hlavnou vecou nie je panika. Ak je miestnosť upchatá a horúca, musíte otvoriť okno, vetrať. Odstráňte oblečenie, ktoré môže sťažiť dýchanie. Bez volania záchranky sa nezaobídete! Treba to zavolať okamžite, len čo človek ochorie.

Po ošetrení odborníkmi z ambulancie je obeť prevezená do nemocnice. Prebieha vyšetrenie pacienta. EKG je k dispozícii v akomkoľvek zdravotníckom zariadení. Pri jeho dešifrovaní sa berie do úvahy hĺbka a výška zubov, odchýlka izolíny a ďalšie znaky.

Tiež sa vykonáva ultrazvuk srdca a krvných ciev, tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať dôsledky oklúzie, zhoršeného prietoku krvi. Je užitočné vykonať koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.

Liečba akútnych prejavov uzáverov je komplexná záležitosť. Jeho úspešnosť závisí od včasnej detekcie prvých príznakov ochorenia koronárnych artérií. V zásade je potrebné uchýliť sa k chirurgickému zákroku, aby sa vyčistili vnútorné dutiny tepien, aby sa odstránili postihnuté oblasti. Vykonajte arteriálny posun.

Aby sa k tomu telo nepriviedlo, je potrebné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Na tento účel je potrebné prijať niekoľko preventívnych opatrení:

1. Musíte sledovať krvný tlak. Najlepšie je byť rozumný pri pití silného čaju, kávy, slaných a korenených jedál.
2. Je dôležité jesť správne. To znamená, že musíte znížiť spotrebu tučných jedál, ktoré obsahujú veľa cholesterolu. Po štyridsiatich rokoch je potrebné absolvovať testy na hladinu cholesterolu aspoň raz za pol roka. Každý deň by ste mali jesť prírodné produkty, ktoré sú bohaté na vitamíny a esenciálne stopové prvky.
3. Je potrebné zbaviť sa nadváhy, pretože vážne zaťažuje srdce a cievy.
4. Je potrebné opustiť zlé návyky. To platí pre fajčenie a alkoholické nápoje. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady, keď došlo k ostrému kŕčovitému uzáveru, ktorý bol spôsobený alkoholom alebo nikotínom.
5. Treba sa vyhýbať stresu a psychickým šokom.

Vďaka takýmto jednoduchým opatreniam sa môžete chrániť pred nebezpečnými následkami. Je dôležité pochopiť, že oklúzia predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie a život. Je potrebné tomu predchádzať alebo poskytnúť prvú pomoc!

Je dobre známe, že zo všetkých morfologických foriem aterosklerotických lézií koronárnych artérií sú chronické oklúzie jednou z technicky najnáročnejších na revaskularizáciu. Chronická totálna oklúzia koronárnej artérie (COCA) sa angiograficky zistí približne u 20-30 % pacientov. Prítomnosť CTO je najčastejším kritériom v prospech výberu bypassu koronárnej artérie, keďže u pacientov s multicievnym koronárnym ochorením sa v dôsledku nízkej miery úspešnej rekanalizácie postup redukuje na neúplnú anatomickú revaskularizáciu. Napriek výraznému pokroku v intervenčných technológiách v posledných rokoch je úspešnosť perkutánnej rekanalizácie CTO od 47 do 80 % (v priemere 67 %). Najčastejšou príčinou zlyhania rekanalizácie CTO je zlyhanie zavedenia vodiaceho drôtu intraluminálne do distálneho lôžka. Ďalším problémom je suboptimálna antegrádna vizualizácia distálneho lôžka. Histologické štúdie odhalili, že koncentrácia vláknitého tkaniva bohatého na kolagén je obzvlášť vysoká v proximálnej časti oklúzie a nižšia v distálnej. Okrem toho má distálny pahýľ častejšie ako proximálny kužeľovitý tvar, čo je priaznivejšie pre prienik vodiča. Vzhľadom na vyššie uvedené sa od roku 2003 – 2004 vďaka snahám najmä japonských operátorov aktívne rozvíjali rôzne metódy retrográdnej (bilaterálnej) rekanalizácie HOCA. Technológia sa zlepšila, objavili sa rôzne stratégie založené na obojstrannom prístupe, ako napríklad: bozkávací drôt, vodiaci drôt, priama a reverzná technika CART, „retrográdne vloženie do pravého lúmenu proximálneho pahýľa“.
cieľ Cieľom tejto štúdie bolo analyzovať angiografické a klinické výsledky bilaterálnej rekanalizácie CTO.
Materiály a metódy
Vo Výskumnom kardiologickom ústave Saratov boli vykonané bilaterálne intervencie pre CCA u 27 pacientov. Muži 21, ženy 6. Priemerný vek 56±5 rokov.
Indikácie pre retrográdnu intervenciu boli u všetkých pacientov stanovené na základe angiografických charakteristík chronickej oklúzie nepriaznivej pre antegrádnu rekanalizáciu, ako je rozšírená oklúzia (viac ako 20 mm) so zlou antegrádnou vizualizáciou distálneho lôžka, prítomnosť suboptimálnych stavov v proximálnom časti uzáveru (krútenie cievy, vyvinutá laterálna vetva, absencia priaznivého pahýľa upchatej cievy, prítomnosť mostíkovitých kolaterál), ako aj nemožnosť vytvorenia dostatočného dorazu na prienik proximálnej oklúzia. Predpokladom bola prítomnosť dobre vyvinutého systému kolaterál z kontraipsilaterálnej artérie, z ktorých jedna alebo viaceré plynule smerovali k distálnemu lôžku uzavretej artérie a mali dostatočný priemer. Niekoľko pacientov predtým podstúpilo stentovanie stenotickej darcovskej artérie, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť jej trombózy a ischemických komplikácií. Balónová dilatácia kolaterál nebola použitá. Pri plánovaní intervencie bolo rozhodnuté vykonať počiatočný pokus o antegrádnu rekanalizáciu u 18 pacientov. Z toho 10 pacientov po zlyhaní antegrádneho pokusu následne podstúpilo simultánny pokus o retrográdnu rekanalizáciu (obrázok 1). U 8 pacientov bol druhý pokus oneskorený o 20-30 dní v dôsledku vysokej alebo extrémnej spotreby kontrastnej látky a/alebo vysokej alebo extrémnej radiačnej záťaže. 12 pacientov dostalo indikácie na primárnu retrográdnu intervenciu.

Obrázok 1. Pacient S., 47 rokov. V roku 2010 bola realizovaná rekanalizácia a stenting chronickej oklúzie proximálneho segmentu pravej koronárnej artérie antegrádnou metódou. V roku 2011 kontrolný koronarogram ukázal reoklúziu stentu (A). Uskutočnil sa pokus o antegrádnu rekanalizáciu, ktorý bol komplikovaný tubulárnou disekciou cieľového koronárneho segmentu bez extravazácie (B). Pri retrográdnom kontraste je zreteľne vizualizované distálne lôžko pravej koronárnej artérie (C) a rozvinutá sieť interkoronárnych anastomóz (septálne kolaterály) z prednej interventrikulárnej artérie (D). Vodič a mikrokatéter boli vedené zo systému prednej interventrikulárnej artérie cez septálnu kolaterálu (E) do distálneho lôžka pravej koronárnej artérie. Uzavretý segment bol úspešne rekanalizovaný pomocou retrográdneho vodiaceho drôtu, koronárna slučka bola vytvorená s vodiacim drôtom odstráneným cez antegrádny vodiaci katéter (F). Ďalej sa cez antegrádny vodiaci katéter previedol balónikový katéter, vykonalo sa balónovanie (G) a stentovanie cieľového koronárneho segmentu dvoma stentmi s celkovou dĺžkou 27 mm. TIMI 3 antegrádny prietok dosiahnutý s 0 % zvyškovou stenózou na všetkých stentoch bez známok disekcie (H, I)
Všetci pacienti dostávali štandardnú antikoagulačnú a protidoštičkovú liečbu.
Lokalizácia chronického uzáveru: pravá koronárna artéria (17 pacientov), ​​predná descendentná artéria (9), cirkumflexná artéria (1). Vo všetkých prípadoch sa lézia nachádzala v proximálnom a strednom segmente, jej dĺžka sa pohybovala od 15 do 30 mm. Kolaterálna darcovská artéria bola:
1. V prípade lokalizácie uzáveru v prednej zostupnej tepne - pravá koronárna tepna (8), cirkumflexná tepna (1).
2. Ak je oklúzia lokalizovaná v a. circumflex, pravej koronárnej artérii (1).
3. V prípade uzáveru pravej koronárnej tepny bola vo všetkých prípadoch použitá predná descendentná tepna (tab. 1). U 5 pacientov bola angiografiou zistená hemodynamicky významná stenóza kolaterálnej darcovskej artérie, ktorá bola eliminovaná implantáciou stentu.
Tabuľka 1. Lokalizácia a kolateralizačné dráhy CCA

Pravá koronárna artéria
Predná interventrikulárna artéria
Pravá koronárna artéria
Pre retrográdny prístup sa najčastejšie používali septálne kolaterály (24). Použili sa aj apikálne (2) a posterolaterálne epikardiálne kolaterály (1) (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Výber kolaterál pri vykonávaní bilaterálnej rekanalizácie CCA
Počet procedúr (N=27)
Vyhodnotili sa angiografické a okamžité klinické výsledky intervencie. Angiografický úspech sa chápal ako dosiahnutie konečného antegrádneho prietoku krvi TIMI 3 pozdĺž distálneho riečiska tepny s reziduálnou stenózou menšou ako 30 % referenčného priemeru tepny pri absencii závažných komplikácií – smrti, AIM (vrátane následkov akútna trombóza darcovskej tepny), mŕtvica, tamponáda vyžadujúca perikardiocentézu alebo chirurgický zákrok. Okamžitý klinický úspech sa chápal ako úplná absencia príznakov anginy pectoris alebo pokles jej príznakov o 2 a viac funkčných tried (podľa klinického vyšetrenia, záťažových EKG testov).
výsledky
V 19 prípadoch sa podarilo viesť retrográdny vodič do distálneho lôžka. Ďalej sa použili rôzne stratégie (tabuľka 3). Najčastejšie sa vykonávala technika direct a reverse CART (9). V 6 prípadoch bolo možné vykonať techniku ​​bozkávania. U 4 pacientov pri výskyte rozvinutej laterálnej vetvy v proximálnej časti plátu, nemožnosti vytvorenia adekvátnej zástavky pre prechod antegrádneho balónika, bolo realizované retrográdne vedenie vodiča do pravého lumenu proximálneho pahýľa. Následne bola na vedenie antegrádneho balónika použitá technika kotviaceho balónika (3), u 2 pacientov, ak nebolo možné zaviesť antegrádny vodiaci drôt, bol zachytený 300 cm retrográdny vodiaci drôt a odstránený cez antegrádny vodiaci katéter.
Tabuľka 3. Výber techniky bilaterálnej rekanalizácie
Počet procedúr (N=19)
Priama a spätná metóda CART
Retrográdne zavedenie vodiča do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa
Procedúra bola ukončená balónikovou angioplastikou oklúzie a implantáciou stentu uvoľňujúceho liečivo. Angiografický a klinický úspech sa dosiahol u všetkých 19 pacientov. Zároveň 16 pacientov nemalo žiadne klinické a objektívne príznaky anginy pectoris. U 3 pacientov došlo k poklesu anginy pectoris o 2 funkčné triedy, pretrvávali objektívne známky ischémie myokardu.
U 8 pacientov bola implementácia retrográdneho vodiča neúspešná (tab. 4). Všetky sa predtým pokúsili o antegrádnu rekanalizáciu. Výkon bol ukončený u 4 pacientov pre ťažký spazmus kolaterálneho lôžka, sprevádzaný ischemickými zmenami na EKG, poruchami rytmu. Zmeny boli reverzibilné a po odstránení vodiča a mikrokatétra úplne prestali. U 1 pacienta došlo k perforácii septálnej artérie s tvorbou intramurálneho hematómu. U 3 pacientov bol výkon ukončený z dôvodu dĺžky trvania s prihliadnutím na množstvo použitej kontrastnej látky s príznakmi spazmu kolaterál, ktoré znemožňovali priechod vodiča, ktorý bol rigidný voči selektívnemu podávaniu nitropreparátov. Cévny spazmus bol teda príčinou 7 zlyhaní.
Tabuľka 4. Dôvody ukončenia zákroku v prípade neúspešného pokusu o rekanalizáciu uzáveru bilaterálnou metódou
Perforácia kolaterálu septa
Vysoká alebo extrémna spotreba kontrastnej látky a/alebo vysoká alebo extrémna radiácia
Diskusia
Zostáva otvorenou otázkou, či by sa malo pokúsiť o endovaskulárnu liečbu u pacientov s chronickými oklúziami refraktérnymi na antegrádnu rekanalizáciu, alebo či je bezpečnejšie odporučiť operáciu koronárneho bypassu. Na jednej strane endovaskulárne technológie prešli v posledných rokoch výrazným vývojom a svojimi schopnosťami sa približujú k otvorenej chirurgickej liečbe. V tomto smere sa do pozornosti endovaskulárnych chirurgov dostávajú čoraz zložitejšie koronárne uzávery. Agresívnejšie techniky sú však spojené s vyšším rizikom smrteľných komplikácií. Retrográdne zákroky pri chronických koronárnych uzáveroch sú potenciálne nebezpečné nielen pre cieľovú uzavretú tepnu v zmysle perforácie, nebezpečných disekcií, ale aj pre kolaterálnu darcovskú tepnu. Porušenie kolaterálneho prietoku krvi môže viesť k ischemickým komplikáciám. Nezabúdajte na dĺžku zákroku, zvýšenú spotrebu kontrastnej látky, radiačnú záťaž. Preto autori často hovoria o potrebe rozsiahlych skúseností s endovaskulárnymi intervenciami na vykonávanie takýchto výkonov. Navyše na dokončenie hodnotenia účinnosti techniky nie je dostatok štúdií na veľkých skupinách pacientov, existujúce zdroje sú obmedzené len na retrospektívne prehľady na malých skupinách pacientov.
Existuje však aj logické zdôvodnenie pokusu o retrográdnu rekanalizáciu. Po prvé, nie každý chronický koronárny uzáver s jednocievnou léziou podlieha koronárnemu bypassu (chirurgická liečba sa zriedka ponúka pre izolovaný uzáver pravej koronárnej artérie). Podľa nerandomizovaných štúdií však rekanalizácia akejkoľvek chronickej oklúzie, dokonca aj v prípade rozsiahleho ložiskového infarktu, zlepšuje kvalitu života pacientov (zníženie funkčnej triedy anginy pectoris, zvýšenie tolerancie na fyzická aktivita zvýšená ejekčná frakcia a zlepšená lokálna kontraktilita pri echokardiografii) a zlepšené dlhodobé prežívanie. Okrem toho existuje nepotvrdená hypotéza, podľa ktorej sa rekanalizovaná koronárna artéria môže sama stať darcom kolaterálov v budúcnosti, keď aterosklerotický proces pokročí na území inej artérie. Sprievodná patológia brániaca aortokoronárnemu bypassu, vek, pacientovo odmietnutie kardiochirurgickej operácie tiež umožňujú zvoliť si minimálne invazívnu liečbu.
Naše skúsenosti s retrográdnymi intervenciami nám umožnili identifikovať niekoľko metodických vzorcov. Pri najmenšej šanci na úspech sa uskutočnil antegrádny pokus o rekanalizáciu. Retrográdna metóda bola zvolená, keď boli vyčerpané všetky ostatné metódy. Zároveň bola u 12 pacientov pôvodne zvolená technika retrográdnej rekanalizácie z dôvodu kombinácie viacerých nepriaznivých angiografických stavov (proximálny, neoptimálny tvar pahýľa alebo jeho absencia, vyvinutá laterálna vetva v mieste pahýľa proximálnej oklúzie ), čo znemožňuje antegrádny pokus.
Pri vedení vodiča boli vo väčšine prípadov použité septálne kolaterály, čo bolo spojené s nižším rizikom krvácania do perikardiálnej dutiny a rozvojom srdcovej tamponády pri perforácii kolaterály. V prípade poškodenia kolaterály septa sa u jedného pacienta vyvinul malý extravazát (intramurálny hematóm), ktorý neviedol k žiadnym ischemickým následkom. Okrem toho boli epikardiálne kolaterály často nedostatočne vyvinuté, takže neboli vhodné na prístrojové vybavenie. V porovnaní s apikálnymi kolaterálmi bol septálny prístup spojený s lepšou vizualizáciou a kontrolou prístrojového vybavenia. Pri plánovaní intervencie boli uprednostňované iba veľké, vizualizované kolaterály CC2, čo bolo spôsobené menšou pravdepodobnosťou spazmu vedúceho k nemožnosti prejsť vodiacim drôtom pozdĺž kolaterálu.
Výber techniky retrográdnej rekanalizácie závisel hlavne od angiografických charakteristík oklúzie. Ako najbezpečnejšia bola preferovaná metóda retrográdneho zavedenia vodiča do pravého lúmenu proximálneho cievneho riečiska s ďalším zavedením do antegrádneho vodiaceho katétra a vytvorením slučky. Ak nebolo možné zaviesť vodič do skutočného kanála, použili sa priame a reverzné metódy CART. Aj v takýchto prípadoch, najmä pri výraznej kľukatosti cievy, bola použitá technika bozkávania vodičov.
Čo sa týka komplikácií, najčastejšou prekážkou výkonu bol kolaterálny spazmus, rigidný voči selektívnemu podávaniu nitroliekov.
závery
1. Obojstranná metóda rekanalizácie CTO umožňuje dosiahnuť vyššiu angiografickú a klinickú účinnosť endovaskulárnych intervencií vďaka rozšíreniu indikácií pre tieto intervencie.
2. Obojstranná rekanalizácia chronických koronárnych uzáverov sú technicky zložité zákroky spojené so zvýšeným rizikom komplikácií. Použitie tejto techniky je však plne opodstatnené v prípade nemožnosti antegrádneho prístupu, vysokého anestetického rizika bypassu koronárnej artérie, ako aj v prípade kategorického odmietnutia kardiochirurgickej liečby pacientom.
3. Na minimalizáciu počtu a závažnosti komplikácií je potrebný starostlivý výber pacientov, správna voľba stratégie a dostatočné chirurgické skúsenosti.
4. Pre rozvoj metódy je potrebné ďalej dopĺňať metodickú základňu, vykonávať randomizované štúdie na vyhodnotenie účinnosti retrográdnych intervencií na koronárnych artériách.
Recenzenti:
Agapov Valery Vladimirovich, doktor lekárskych vied, hlavný lekár Regionálneho centra kardiochirurgie Ministerstva zdravotníctva Saratovského regiónu, Saratov.
Prelatov Vadim Alekseevich, doktor lekárskych vied, profesor, profesor Katedry chirurgie FPC a PPS Štátnej lekárskej univerzity v Saratove. V. I. Razumovského“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Saratov.

Cievna oklúzia: liečba, symptómy, diagnostika

Zverejnil: admin v Choroby a liečba 17.05.2018 0 188 Prezretí
Termín oklúzia (v preklade z latinčiny ako „skrytie“) sa v medicíne používa na označenie širokého procesu priechodnosti tepien. Blokovanie krvných ciev a tepien zasahuje do správna prácaľudské orgány. Táto patológia vedie k závažným ochoreniam kardiovaskulárneho systému, čo vedie z hľadiska počtu postihnutých ľudí a úmrtnosti.
V podstate tvorba trombu ovplyvňuje tepny dolných končatín, cievy mozgu a sietnicu očí. Cievne lézie horných končatín sú menej časté.
Výskyt oklúzie je spojený so spazmom alebo vonkajším škodlivým účinkom, ktorý vyvoláva tvorbu krvnej zrazeniny, ktorá upcháva lúmen.
V dôsledku toho sa rýchlosť pohybu krvi znižuje, zrážanie je narušené a v stenách tepien sa objavujú patológie. Tieto procesy vedú k hladovaniu tkanív kyslíkom a acidóze.
Príčiny zhoršeného prietoku krvi v cievach sú:

Embólia - zablokovanie lúmenu cievy vytvorením hustej konzistencie. Príčina embólie je často spojená s niekoľkými faktormi:

• Arytmia. Ak v niektorých oblastiach srdca zlyhá rytmus, objavia sa malé krvné zrazeniny, ktoré sa pri zvýšení tlaku uvoľnia do krvného obehu a upchajú cievy.
• Vstup vzduchu do krvného obehu v dôsledku zranenia alebo porušenia technológie vstrekovania.
• Nesprávny metabolizmus. Malé čiastočky tuku sa hromadia na jednom mieste a vedú k vytvoreniu tukovej zrazeniny.
• Infekcie. Zápalové procesy vyvolávajú hromadenie hnisu alebo mikróbov v lúmene krvných ciev.

Trombóza je postupný nárast trombu pripojeného k stene cievy. Trombóza sa často vyskytuje pri ateroskleróze a vytvára podmienky pre rozvoj embólie.

Cievna aneuryzma - anomálie v štruktúre stien tepien a žíl, čo vedie k ich vyčnievaniu. Aneuryzma môže byť vrodená alebo získaná.

Zranenia. Pri poškodení svalového a kostného tkaniva sú veľké krvné cievy stlačené a bránia prietoku krvi, čo vedie k aneuryzme a neskôr k oklúzii.

Bežné ochorenie, ateroskleróza ciev, môže tiež spôsobiť oklúziu rôzneho stupňa. Zužuje lúmen žíl a tepien a je tiež schopný prejsť z miernej formy na závažnejšiu, to znamená rozvíjať sa.
V závislosti od miesta stenózy možno oklúziu rozdeliť do niekoľkých typov:
Najbežnejší typ patológie. Viac ako 50% zistených prípadov vaskulárnej obštrukcie sa vyskytuje v popliteálnych a femorálnych artériách.
Ak sa zistí aspoň jeden z 5 príznakov, je potrebné okamžite prijať opatrenia na terapeutickú liečbu:

• Rozsiahla a pretrvávajúca bolesť v dolnej končatine. Pri pohybe nohy sa bolesť mnohonásobne zhoršuje.
• V oblasti, kde prechádzajú tepny, sa pulz necíti. Toto je znak oklúzie.
• Postihnuté miesto je charakterizované bezkrvnou a studenou pokožkou.
• Pocit necitlivosti nôh, husia koža, mierne brnenie sú príznakmi začínajúcej cievnej lézie. Po určitom čase možno pozorovať znecitlivenie končatiny.
• Paréza, neschopnosť uniesť alebo zdvihnúť nohu.

Ak sa objavia tieto príznaky, mali by ste sa okamžite poradiť s odborníkom. Pri prebiehajúcich procesoch oklúzie môže začať tkanivová nekróza a následne amputácia končatiny.
Tento typ patológie zaujíma tretie miesto v distribúcii. Nedostatok kyslíka v bunkách mozgu a centrálneho nervového systému je spôsobený zablokovaním krčnej tepny zvnútra.
Tieto faktory spôsobujú:

• závraty;
• Straty pamäte;
• Fuzzy vedomie;
• Necitlivosť končatín a paralýza svalov tváre;
• Rozvoj demencie;
• Mŕtvica.

Zúženie týchto veľkých ciev vedie k poškodeniu okcipitálneho sektora mozgu. V dôsledku toho má pacient poruchy reči, stratu vedomia, dočasné výpadky pamäte a periodické ochrnutie nôh.
Tento typ cievneho poranenia je najvzácnejší. Je to nebezpečný asymptomatický priebeh s prudkou stratou zraku. Zvyčajne sa vyskytuje vo veku 45 až 50 rokov.
Akýkoľvek druh uzáveru ľavej alebo pravej tepny je nebezpečný a môže viesť k nezvratným následkom pre človeka.
Množstvo príznakov naznačuje, že sa choroba prejavila. Príznaky oklúzie závisia od miesta zablokovania cievy.
Cievy srdca. Oklúzia koronárnych ciev privádzajúcich krv do srdcového svalu je najnebezpečnejším prejavom patológie vyplývajúcej z ischémie alebo aterosklerózy.
Chronický priebeh ochorenia môže spôsobiť infarkt myokardu a smrť človeka. Príznakmi upchatia srdcových ciev sú pretrvávajúce bolesti za hrudnou kosťou (aj v pokoji po užití liekov).
periférne cievy. Známky zablokovania ciev dolných končatín sú rozdelené do niekoľkých etáp, ktoré sa navzájom líšia.

• 1 etapa. Koža je bledá, končatiny studené. Pri dlhej chôdzi sa v lýtkových svaloch cíti silná únava.
• 2 etapa. V procese chôdze sa objavuje rastúca bolesť, ktorá neumožňuje pohybovať sa na dlhšie vzdialenosti. Objavuje sa krívanie.
• 3 etapa. Pretrvávajúca ostrá bolesť aj v pokoji.
• 4 etapa. Na koži sa tvoria vredy a zmeny podobné gangréne.

Na podozrenie na oklúziu stačí mať aspoň jeden z uvedených príznakov.
Cievy mozgu. Nedostatočná výživa mozgových buniek je plná mozgových príhod, paralýz, demencie a neočakávaná smrť. Blokovanie krčných tepien je sprevádzané poruchou koordinácie, nevoľnosťou alebo vracaním, nezmyselnou rečou, zníženým videním. Ischemické záchvaty sú jasnou predzvesťou mŕtvice.
Obštrukcia, ktorá vznikla v cervikálnej oblasti, je indikovaná:

• Postupne sa zvyšuje bolesť v mieste rastu krvnej zrazeniny;
• V upchatej nádobe nie je pulz;
• Nedostatok výživy vedie k bledosti a odlupovaniu kože, vráskam;
• Následne sa môže vyvinúť pocit necitlivosti, husia koža, paralýza.

V závislosti od strany vývoja oklúzie (vľavo alebo vpravo) môže byť videnie jedného alebo druhého oka narušené.
Oklúzia akejkoľvek formy a štádia si vyžaduje dôkladné vyšetrenie. Znaky choroby, ktoré vznikli, sú diagnostikované, sú priradené špecifické štúdie. Diagnostika sa vykonáva v stacionárnych podmienkach.

• Cievny chirurg vyšetrí miesto podozrenia na upchatie ciev. Vizuálne možno rozlíšiť opuch, suchosť, olupovanie a zriedenie pokožky.
• Starostlivé skenovanie tepien odhalí špecifické miesta krvných zrazenín.
• Skúma sa prietok krvi vo všetkých cievach.
• Pri nedostatočnej anamnéze sa používajú röntgenové metódy a zavedenie kontrastnej látky.

Okrem hardvérovej diagnostiky je povinné študovať krvné testy pacienta vrátane cholesterolu.
Diagnostika umožňuje identifikovať miesta a stupeň obštrukcie, aby sa zabezpečili komplikácie.
Oklúziu končatiny je možné liečiť až po stanovení presnej diagnózy a štádia ochorenia.
Stupeň 1 - konzervatívna liečba s použitím liekov: fibrinolytické, antispazmodické a trombolytické lieky.
Predpísané sú aj fyzikálne procedúry (magnetoterapia, baroterapia), ktoré prinášajú pozitívnu dynamiku.
2. fáza je založená na operácii. Pacient podstúpi tromboembóliu, posun, umožňujúci obnoviť správny prietok krvi v žilových tepnách.
3. štádium - okamžitá chirurgická liečba: excízia trombu s bypassovým skratom, protéza časti postihnutej cievy, niekedy čiastočná amputácia.
Fáza 4 - začiatok smrti tkaniva vyžaduje okamžitú amputáciu končatiny, pretože šetriaca operácia môže spôsobiť smrť pacienta.
Po operáciách zohráva dôležitú úlohu v pozitívnom efekte následná terapia, ktorá zabraňuje reembólii.
Je dôležité začať liečbu v prvých hodinách vývoja oklúzie, inak sa začne proces rozvoja gangrény, čo povedie k ďalšej invalidite so stratou končatiny.
Aby sa zabránilo upchatiu krvných ciev, používa sa niekoľko opatrení:

• Správna výživa, obohatená o vitamíny a rastlinnú vlákninu, s výnimkou mastných a vyprážaných jedál;
• Strata váhy;
• Konštantná kontrola krvného tlaku;
• Liečba arteriálnej hypertenzie;
• Vyhýbanie sa stresu;
• Minimálne používanie alkoholu a tabaku;
• Ľahká fyzická aktivita.

V prítomnosti trombózy nezanedbávajte odporúčania lekára. Netreba sa vyhýbať chirurgickým zákrokom.
Včas začatá terapia s rozvojom oklúzie akéhokoľvek typu je kľúčom k zotaveniu. V takmer 90 % prípadov skoršia liečba a chirurgický zákrok obnoví správny prietok krvi v tepnách.
Neskoré zahájenie liečby hrozí amputáciou končatiny alebo náhlou smrťou. Smrť človeka môže vyvolať sepsu alebo zlyhanie obličiek.

Mŕtvica je pomerne nebezpečná choroba, ktorá postihuje ľudí nielen v starobe, ale aj stredných a dokonca veľmi mladých ľudí.
Mŕtvica - núdzová nebezpečnú situáciu keď je potrebná okamžitá pomoc. Často to končí invaliditou, v mnohých prípadoch dokonca smrťou. Okrem zablokovania cievy ischemického typu môže záchvat spôsobiť aj cerebrálne krvácanie na pozadí vysokého krvného tlaku, inými slovami hemoragická mŕtvica.
Šancu na mŕtvicu zvyšuje množstvo faktorov. Napríklad nie vždy sú na vine gény alebo vek, hoci po 60 rokoch sa ohrozenie výrazne zvyšuje. Každý však môže niečo urobiť, aby tomu zabránil.
Vysoký krvný tlak je hlavným rizikovým faktorom mozgovej príhody. Zákerná hypertenzia v počiatočnom štádiu nevykazuje príznaky. Preto si to pacienti všimnú neskoro. Dôležité je pravidelne si kontrolovať krvný tlak a užívať lieky na zvýšenú hladinu.
Nikotín sťahuje cievy a zvyšuje krvný tlak. Fajčiar má dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že dostane mozgovú príhodu ako nefajčiar. Je tu však dobrá správa: tí, ktorí prestanú fajčiť, toto riziko výrazne znižujú.
3. Pri nadmernej telesnej hmotnosti: stratiť váhu
Obezita je dôležitým faktorom pri vzniku mozgového infarktu. Obézni ľudia by sa mali zamyslieť nad programom na chudnutie: jesť menej a lepšie, pridať fyzickú aktivitu. Starší ľudia by sa mali poradiť so svojím lekárom o tom, do akej miery im chudnutie prospieva.
4. Udržujte hladinu cholesterolu v norme
Zvýšené hladiny „zlého“ LDL cholesterolu vedú k ukladaniu plakov v cievach a embólii. Aké by mali byť hodnoty? Každý by si to mal zistiť individuálne s lekárom. Keďže limity závisia napríklad od prítomnosti sprievodných ochorení. Za pozitívne sa považujú aj vysoké hodnoty „dobrého“ HDL cholesterolu. Zdravý životný štýl, najmä vyvážená strava a dostatok pohybu, môže pozitívne ovplyvniť hladinu cholesterolu.
Užitočná pre krvné cievy je strava, ktorá je všeobecne známa ako "stredomorská". To znamená: veľa ovocia a zeleniny, orechy, olivový olej namiesto oleja na varenie, menej údenín a mäsa a veľa rýb. Dobrá správa pre gurmánov: na jeden deň si môžete dovoliť vybočiť z pravidiel. Vo všeobecnosti je dôležité jesť správne.
6. Mierna konzumácia alkoholu
Nadmerná konzumácia alkoholu zvyšuje odumieranie mozgových buniek postihnutých mŕtvicou, čo je neprijateľné. Úplná abstinencia sa nevyžaduje. Pohár červeného vína denne je dokonca užitočný.
Pohyb je niekedy to najlepšie, čo môžete pre svoje zdravie urobiť, aby ste schudli, znormalizovali krvný tlak a udržali pružnosť ciev. Ideálne pre toto vytrvalostné cvičenie, ako je plávanie alebo rýchla chôdza. Trvanie a intenzita závisia od osobnej fyzickej zdatnosti. Dôležité upozornenie: Netrénované osoby nad 35 rokov by mali byť pred začatím cvičenia najprv vyšetrené lekárom.
8. Počúvajte rytmus srdca
K pravdepodobnosti mŕtvice prispieva množstvo srdcových ochorení. Patria sem fibrilácia predsiení, vrodené chyby a iné poruchy rytmu. Za žiadnych okolností by sa nemali ignorovať možné skoré príznaky srdcových problémov.
9. Kontrolujte hladinu cukru v krvi
Ľudia s cukrovkou majú dvakrát vyššiu pravdepodobnosť mozgového infarktu ako zvyšok populácie. Dôvodom je, že zvýšená hladina glukózy môže poškodiť krvné cievy a podporovať tvorbu plaku. Navyše u pacientov cukrovkačasto sú prítomné ďalšie rizikové faktory pre mozgovú príhodu, ako je hypertenzia alebo príliš vysoké hladiny lipidov v krvi. Preto by diabetickí pacienti mali dbať o reguláciu hladiny cukru.
Stres niekedy nemá chybu, môže dokonca motivovať. Dlhodobý stres však môže zvýšiť krvný tlak a náchylnosť na choroby. Nepriamo môže spôsobiť mŕtvicu. Na chronický stres neexistuje žiadny všeliek. Zamyslite sa nad tým, čo je pre vašu psychiku najlepšie: šport, zaujímavý koníček alebo možno relaxačné cvičenia.

Oklúzia pravej koronárnej artérie

Príznaky a liečba mezenterickej trombózy

Bojovali ste s HYPERTENZIOU dlhé roky bez úspechu?
Vedúci inštitútu: „Budete prekvapení, aké ľahké je vyliečiť hypertenziu každodenným užívaním.
Nebezpečným ochorením je črevný infarkt. Ak lekári nezasiahnu včas, môže začať nekróza črevných stien a nebude ľahké zachrániť človeka - úmrtnosť dosahuje 70%. Čo je to za ochorenie, aké sú jeho príznaky?
Na liečbu hypertenzie naši čitatelia úspešne použili ReCardio. Keď sme videli popularitu tohto nástroja, rozhodli sme sa vám ho dať do pozornosti.
Prečítajte si viac tu…
V ľudskom tele je špeciálny záhyb pobrušnice - mezentéria. Drží črevá. Jeho cievy sa nazývajú mezenterické. Každý z nich zásobuje špecifickú časť čreva. Ako každé krvné cievy sa môžu upchať krvnými zrazeninami.
Ak je v nich narušený krvný obeh, človek vyvíja nebezpečnú chorobu - trombózu mezenterických ciev, ktorá sa nazýva aj črevný infarkt. Ohrozuje život človeka, pretože lekári nemôžu okamžite stanoviť správnu diagnózu, najmä na začiatku ochorenia, a poskytnúť potrebnú pomoc.
Choroba je diagnostikovaná u mužov aj žien. Najčastejšie sú postihnutí ľudia stredného alebo staršieho veku.
Ako v ktorejkoľvek časti tela, aj črevná trombóza prebieha podľa rovnakého vzoru:

Došlo k zablokovaniu plavidla.

Tkanivo nie je zásobované kyslíkom a prežíva akútne kyslíkové hladovanie – hypoxiu.

Tkanivo odumiera – nekróza.

Najhorším scenárom je úplné upchatie nádoby. Potom časť čreva prestane dostávať látky a kyslík, ktoré potrebuje. Črevná stena, ktorá nedostáva výživu, podlieha deštrukcii. Začína sa črevný infarkt.
Najprv sa na sliznici objavia vredy a nekrózy. Potom sa tkanivá rozpadajú, v čreve sa vytvorí otvor. Z nej sa všetok obsah čreva môže dostať do brušnej dutiny. Rozvíja sa peritonitída, ktorá je často príčinou smrti pacienta.

Lokalizácia a štádiá ochorenia

Črevný infarkt vzniká pri upchatí ktorejkoľvek časti ciev tohto orgánu, najčastejšie však dochádza k uzáveru kmeňa alebo ústia hornej mezenterickej tepny. Lekári rozdeľujú tento sud na 3 časti. Pri porážke každého z nich trpí určitý úsek čreva.

Blokovanie I segmentu. Trombóza tenkého a slepého čreva, pravej polovice tenkého čreva.

Blokovanie segmentu II. Postihnutá je celá iliakálna časť, časť jejuna. Niekedy slepý a stúpajúci hustý.

Blokovanie segmentu III. Postihnuté je len ileum.

Fázy vývoja ochorenia sú nasledovné:

ischémia. Nedochádza k úplnému, ale čiastočnému krvácaniu stien krvných ciev. Neskôr je možná obnova krvného obehu.

Infarkt. V tkanivách brušnej dutiny dochádza k zmenám, objavujú sa príznaky intoxikácie.

Peritonitída. Zvyšuje sa intoxikácia, pobrušnica sa zapáli.

Črevný infarkt môže byť spôsobený aterosklerózou mezenterických ciev. V dôsledku ochorenia sa tvorí plak, ktorý narúša prietok krvi. Najčastejšie je to však nepríjemný dôsledok rôznych srdcových ochorení, pri ktorých sa tvorí krvná zrazenina. Môže to byť kardioskleróza a srdcové aneuryzmy a infarkt myokardu atď.
Takže u osoby, ktorá prežila infarkt myokardu, dôjde k prasknutiu srdcového svalu. Je sprevádzané krvácaním. V mieste poranenia sa vytvorí trombus. Tromby, ktoré odchádzajú, môžu "cestovať" cez tepny a žily. Ak sa táto zrazenina dostane do mezenterických ciev, tieto sa upchajú a diagnostikuje sa trombóza mezenterických ciev.
Vnútorné krvácanie sa vyskytuje pri iných ochoreniach a každá z nich môže spôsobiť trombózu. Niekedy nádor stláča cievy alebo sa choroba vyvíja v dôsledku zranenia.
Príznaky choroby sa okamžite prejavia, choroba začína akútne.
Táto trombóza má však aj prodromálne obdobie, ktoré môže trvať 1-2 mesiace. Tieto príznaky sa pozorujú u pacientov s vazokonstrikciou:

• občasná bolesť brucha;
• žalúdok je opuchnutý;
• pacient pociťuje nevoľnosť, niekedy zvracia;
• žalúdok bolí zakaždým po jedle;
• stolička je nestabilná.

• Ischemické štádium (trvá 6-12 hodín). Trombóza črevných ciev v prípade akútneho nástupu sa prejavuje silnou bolesťou. Pacient začne kričať, ponáhľať sa, nemôže si nájsť miesto pre seba. Nie je možné odstrániť túto bolesť ani pomocou omamných látok, ale antispazmodiká poskytujú malú úľavu. Nasledujúce príznaky pomôžu rozpoznať črevnú trombózu:
  • koža pacienta je bledá, s modrastým odtieňom;
  • zriedkavý pulz;
  • krvný tlak stúpa;
  • brucho je mäkké;
  • vlhký jazyk;
  • nevoľnosť, vracanie;
  • u mnohých sa objaví hnačka s krvou, ale môže sa vyskytnúť aj zápcha (u štvrtiny pacientov).
• Štádium infarktu (trvá do 24 hodín). Keď prejde prvá fáza ochorenia, po 6-12 hodinách začína druhá, ktorá trvá až 1 deň. Aké príznaky sa pozorujú v tomto čase?
  • Bolesť postupne ustupuje, pretože už začala nekróza črevných stien, odumreli receptory bolesti.
  • Pulz sa zrýchľuje.
  • V dôsledku intoxikácie sa správanie pacienta stáva neadekvátnym.
• Štádium peritonitídy (vyskytuje sa 18-36 hodín po nástupe ochorenia). Zápalové procesy začínajú v brušnej dutine, takže bolesť sa zintenzívňuje, ak sa človek pohybuje z miesta na miesto, kašle a palpuje. Stav pacienta sa prudko zhoršuje. Lekár si všimne nasledujúce príznaky:
  • suchý jazyk;
  • pulz častý, vláknitý;
  • pri palpácii je bolestivá celá brušná dutina;
  • koža sa stáva sivou;
  • poklesy tlaku;
  • leukocytóza je zvýšená.

Črevná trombóza bez lekárskej pomoci vedie k smrti pacienta. Ak to bola arteriálna trombóza, človek zomrie za 2 dni, ak to bolo venózne - za 5-6 dní.

Diagnostika a liečba

Nebezpečenstvo tohto ochorenia spočíva v tom, že príznaky v počiatočných štádiách sú podobné iným ochoreniam brušnej dutiny, ktorých je veľa. Najčastejšie sa zamieňa s apendicitídou. Ako sa stanoví presná diagnóza?

Absolvujú krvný test. Ak sa počet leukocytov v krvi zvýši, potom to potvrdí diagnózu.

Robia röntgenové snímky. Vďaka nej sa určuje vývoj akútnej črevnej obštrukcie. Tento príznak môže naznačovať črevnú trombózu.

Vykonajte angiografiu. Toto je najspoľahlivejší spôsob diagnostiky. Do tepny sa vstrekuje látka nepriepustná pre žiarenie, vďaka ktorej je možné vykonať röntgenové vyšetrenie obehového systému.

Lekár môže predpísať ďalšie, dodatočné štúdie.
Črevná trombóza je život ohrozujúce ochorenie. Preto je dôležité v prvých hodinách choroby vyhľadať lekársku pomoc. Ak sa pacientovi podarilo dostať do nemocnice včas a okamžite stanovili správnu diagnózu, je možná aj konzervatívna liečba bez chirurgického zákroku.
Lekár predpíše intravenózne lieky, ktoré rozpustia zrazeninu a obnovia narušené krvácanie. Takáto liečba je však skôr výnimkou ako pravidlom, pretože nie je možné rýchlo stanoviť diagnózu: pacient je vyšetrený, s výnimkou iných ochorení (pankreatitída, cholecystitída, apendicitída atď.).
Preto často existuje len jedna cesta von - operácia. Ak nekróza ešte nenastala, chirurg odstráni trombus, časť cievy, a urobí náhradu tepny. Ak nestihnete zasiahnuť včas, musíte postihnutú časť čreva odstrániť. Nie vždy sa však podarí pacienta zachrániť. Úmrtnosť je veľmi vysoká, s nekrózou črevnej steny – až 70 %.
Mezenteriálna trombóza je nebezpečná choroba, ktorú možno vyliečiť len s včasným prístupom k lekárovi. Preto, ak pocítite akúkoľvek bolesť v bruchu, je dôležité okamžite zavolať sanitku, inak sa stratí čas. Každá minúta zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacienta, pretože po niekoľkých hodinách môže byť lekárska pomoc zbytočná.

Príznaky a liečba oklúzie koronárnej artérie

Oklúzia je náhla obštrukcia krvných ciev. Dôvodom je vývoj patologických procesov, upchatie trombom, traumatické faktory. Podľa lokalizácie sa rozlišujú rôzne typy oklúzie, napríklad môže postihnúť srdcové tepny. Je zásobovaný krvou dvoma hlavnými cievami - ľavou a pravou koronárnou artériou.

Kvôli ich obštrukcii srdce nedostáva správne množstvo kyslíka a živín, čo vedie k vážnym poruchám. Na prijatie núdzových opatrení sú často minúty, niekedy hodiny, preto je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.
Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby oklúzie koronárneho typu, do značnej miery určujú morfológiu. Najčastejšie sa chronická oklúzia začína vytvárať od okamihu vytvorenia intraluminálneho čerstvého trombu. Je to on, kto vypĺňa lúmen - po prasknutí fibrózneho puzdra nestabilného aterosklerotického plátu pri akútnom koronárnom syndróme.

Tvorba trombu sa vyskytuje v dvoch smeroch od plaku. Dĺžka oklúzie je určená umiestnením veľkých bočných vetiev vo vzťahu k oklúznemu plátu.
Existuje niekoľko štádií tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

Prvá fáza trvá až dva týždne. Existuje ostrá zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvárajú sa cievne mikrotubuly. Trombotický materiál je infiltrovaný zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sú krvné doštičky a erytrocyty vo fibrínovom ráme. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Endotelové bunky tiež migrujú vo fibrínovej sieti a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vo vnútri trombu, ktorý sa začína organizovať. V tomto štádiu sa v trombotickej oklúzii netvoria štruktúrované tubuly.

Trvanie nasledujúceho, medzistupňa je 6-12 týždňov. Existuje negatívna remodelácia arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu je znížená o viac ako 70%. Elastická membrána je roztrhnutá. V hrúbke oklúzie sa tvoria mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Existujú aj iné patologické procesy. Vyvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov, makrofágov. Začína sa tvorba proximálnej kapsuly oklúzie, ktorá obsahuje takmer len hustý kolagén.

Fáza zrelosti trvá od 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie sú mäkké tkanivá takmer úplne premiestnené. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím došlo k zníženiu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa to nemení.

Tvorba ateroskleróznych plakov na koronárnej artérii
Prečo sa takéto procesy vyvíjajú? Samozrejme, že u zdravého človeka s dobrými cievami sa vyššie uvedené nestane. Na to, aby sa cievy stali prudko nepriechodnými alebo sa uzáver stal chronickým, musia na srdce, koronárne tepny pôsobiť niektoré faktory. Normálnemu prietoku krvi totiž bráni viacero dôvodov.

Embólia. V tepnách a žilách sa môžu vytvárať embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina arteriálnej obštrukcie. Existuje niekoľko typov tohto stavu. Vzduchová embólia je stav, keď vzduchová bublina vstúpi do krvných ciev. Často sa to stáva pri vážnom poškodení dýchacích orgánov alebo nesprávne vykonanej injekcii. Existuje aj tuková embólia, ktorá môže byť traumatizujúca alebo môže byť výsledkom hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé častice tuku nahromadia v krvi, dokážu sa spojiť do tukovej zrazeniny, ktorá spôsobí oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je cievny lúmen blokovaný mobilnými krvnými zrazeninami. Zvyčajne sa tvoria vo chlopňovom aparáte srdca. Stáva sa to pri rôznych patológiách vývoja srdca. Toto je veľmi častá príčina uzáveru tepien nachádzajúcich sa v srdci.

Trombóza. Vyvíja sa, ak sa objaví krvná zrazenina a začne rásť. Je pripevnený k žilovej alebo arteriálnej stene. Trombóza sa často vyvíja pri ateroskleróze.

Cievna aneuryzma. Toto je názov pre patológiu stien tepien alebo žíl. Existuje ich rozšírenie alebo vyčnievanie.

Zranenia. Tkanivá, ktoré boli poškodené v dôsledku vonkajších príčin, začínajú vyvíjať tlak na cievy, čo narúša prietok krvi. To spôsobuje rozvoj trombózy alebo aneuryzmy, po ktorej dochádza k oklúzii.

Ak začnete takto nesprávne žiť už od mladosti, môžu nastať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorované aj u tých, ktorí kedysi viedli nezdravý životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je taký akútny. Ak odstránite negatívne faktory zo svojho života čo najskôr, pravdepodobnosť vzniku oklúzie bude oveľa menšia.
Prejav príznakov je priamo závislý od práce srdca, pretože je to práve jeho porážka. Keďže v dôsledku oklúzie prestáva dostávať výživu a kyslík, nemôže to zostať pre človeka nepovšimnuté. Práca srdca trpí a to sa prejavuje bolestivosťou tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi intenzívna. Osoba začína mať ťažkosti s dýchaním. V dôsledku kyslíkového hladovania srdca sa môžu v očiach objaviť muchy.
Osoba je drasticky oslabená. Pravou alebo ľavou rukou môže chytiť oblasť srdca. V dôsledku toho táto situácia často vedie k strate vedomia. Treba mať na pamäti, že bolesť môže byť daná paži, ramenu. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade je potrebné poskytnúť prvú pomoc.
Je potrebné zmierniť bolesť, kŕč. Ak to chcete urobiť, podajte anestetikum. No, ak je možné vstreknúť papaverín. Ak má človek pri sebe liek na srdce, musí sa mu podávať v správnej dávke.
Po ošetrení odborníkmi z ambulancie je obeť prevezená do nemocnice. Prebieha vyšetrenie pacienta. EKG je k dispozícii v akomkoľvek zdravotníckom zariadení. Pri jeho dešifrovaní sa berie do úvahy hĺbka a výška zubov, odchýlka izolíny a ďalšie znaky.
Tiež sa vykonáva ultrazvuk srdca a krvných ciev, tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať dôsledky oklúzie, zhoršeného prietoku krvi. Je užitočné vykonať koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.
Liečba akútnych prejavov uzáverov je komplexná záležitosť. Jeho úspešnosť závisí od včasnej detekcie prvých príznakov ochorenia koronárnych artérií. V zásade je potrebné uchýliť sa k chirurgickému zákroku, aby sa vyčistili vnútorné dutiny tepien, aby sa odstránili postihnuté oblasti. Vykonajte arteriálny posun.

Aby sa k tomu telo nepriviedlo, je potrebné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Na tento účel je potrebné prijať niekoľko preventívnych opatrení:

Musíte sledovať krvný tlak. Najlepšie je byť rozumný pri pití silného čaju, kávy, slaných a korenených jedál.

Je dôležité jesť správne. To znamená, že musíte znížiť spotrebu tučných jedál, ktoré obsahujú veľa cholesterolu. Po štyridsiatich rokoch je potrebné absolvovať testy na hladinu cholesterolu aspoň raz za pol roka. Každý deň by ste mali jesť prírodné produkty, ktoré sú bohaté na vitamíny a esenciálne stopové prvky.

Je potrebné zbaviť sa nadváhy, pretože vážne zaťažuje srdce a cievy.

Je potrebné opustiť zlé návyky. To platí pre fajčenie a alkoholické nápoje. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady, keď došlo k ostrému kŕčovitému uzáveru, ktorý bol spôsobený alkoholom alebo nikotínom.

Treba sa vyhýbať stresu a psychickým šokom.

Vďaka takýmto jednoduchým opatreniam sa môžete chrániť pred nebezpečnými následkami. Je dôležité pochopiť, že oklúzia predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie a život. Je potrebné tomu predchádzať alebo poskytnúť prvú pomoc!

Komplikácie koronárnej angioplastiky úplne okludovanej tepny

Navyše, prítomnosť kompletnej chronickej oklúzie pred intervenciou je nezávislým prediktorom akútnej oklúzie po intervencii. Frekvencia akútnej koronárnej oklúzie pri pokuse o rekanalizáciu chronickej oklúzie je 5-10 %, akútny IM - 0-2 %, urgentný CABG - 0-3 %, smrť - 0-1 % (tabuľka 1.29, 1.30). Podľa niektorých štúdií sa 8 % úspešne dilatovaných celkových uzáverov (bez implantácie koronárnych stentov) opätovne uzatvorilo do 24 hodín v porovnaní s 1,8 % akútnych uzáverov po PTCA medzisúčtových stenóz. Avšak v 87 % prípadov boli reoklúzie asymptomatické (pozri tabuľky 1.29, 1.30). V inej štúdii bola miera komplikácií rekanalizácie kompletných chronických oklúzií 20 % u pacientov s nestabilnou angínou a 2,5 % u pacientov so stabilnou angínou. Akútne ischemické komplikácie koronárnej angioplastiky totálnej chronickej oklúzie sú spojené s disekciou alebo trombózou predtým dilatovaného segmentu, oklúziou laterálnej vetvy alebo distálnou embolizáciou. Zriedkavé komplikácie sú perforácia okludovanej tepny, prasknutie alebo deštrukcia koronárneho vodiča alebo nefropatia v dôsledku predávkovania kontrastnou látkou. Akútne oklúzie po úspešnej rekanalizácii oklúzie môžu spôsobiť závažnú klinickú nestabilitu v dôsledku obnovenia kolaterálneho prietoku krvi, ktorý sa po úspešnej rekanalizácii zastaví a po akútnej oklúzii sa obnoví oveľa pomalšie.
Angioplastika chronických totálnych uzáverov: symptomatický stav pri dlhodobom sledovaní

Úroveň restenóz a reoklúzií po rekanalizácii koronárnych oklúzií

Dlhodobé výsledky rekanalizácie kompletnej chronickej oklúzie
Prevažná väčšina pacientov po úspešnej angioplastike úplne uzavretej koronárnej artérie nemá dlhodobo žiadne príznaky ochorenia (pozri tabuľku 1.29). V 3 veľkých štúdiách bolo 76 %, 69 % a 66 % pacientov asymptomatických 1, 2 a 4 roky po koronárnej angioplastike. Absencia symptómov angíny nevylučuje prítomnosť restenóz, ktoré sa v 40 % prípadov vyskytujú pri absencii anginy pectoris po rekanalizácii úplne okludovanej tepny (tab. 1.31, 1.32).
PTCA neúplných a úplných chronických koronárnych uzáverov: dlhodobé výsledky

Úspešná angioplastika chronickej totálnej oklúzie: dlhodobé výsledky

Hoci údaje o funkcii ĽK po účinnej rekanalizácii sú vzácne, úspešná koronárna angioplastika zlepšuje globálnu aj regionálnu funkciu ĽK. V jednej štúdii pacienti, ktorí úspešne podstúpili rekanalizáciu, po ktorej nasledovala priechodnosť v predtým postihnutej tepne a normálny koronárny prietok krvi, mali lepšiu celkovú EF ĽK a menšiu dilatáciu dutiny ĽK v porovnaní s pacientmi, ktorí nepodstúpili rekanalizáciu.
Väčšina štúdií zistila, že úspešná rekanalizácia chronickej totálnej oklúzie znižuje potrebu CABG v 50-75% prípadov. Koronárna angioplastika v porovnaní s CABG však nemá výhody ani nevýhody z hľadiska prežívania a rozvoja neskoršieho IM u tejto skupiny pacientov.
Výber potrebného nástroja pre koronárnu angioplastiku u pacientov s kompletnou chronickou oklúziou
Koronárna angioplastika totálnej chronickej oklúzie je jednou z najkomplexnejších intervencií v intervenčnej kardiológii. V porovnaní s nekompletným (funkčným) uzáverom je PTCA s úplným uzáverom nákladnejším zákrokom (kvôli veľkému počtu potrebných vodiacich katétrov, intrakoronárnych vodičov, balónikov a pod.). Je potrebné poznamenať, že čas procedúry sa predlžuje a je stanovená vyššia miera vystavenia žiareniu pre pacienta aj lekára.
Predpokladom pre výber vodiaceho katétra je maximálna odolnosť proti odpudzovaniu, ktorá je potrebná na prechod koronárneho drôtu a následne aj balónika katétra cez koronárnu oklúziu. Na rekanalizáciu chronického uzáveru v oblasti ľavej koronárnej tepny sa najčastejšie používajú katétre ako Woda a Amplatz pre ľavú koronárnu tepnu, ktoré zabezpečujú ich najstabilnejšiu fixáciu v ústí ľavej koronárnej tepny. V povodí pravej koronárnej artérie sa odporúča katéter typu AtrMg pre ľavú koronárnu artériu a typ Wad pre pravú koronárnu artériu. Ak používate vodiaci katéter Junkinsovho typu alebo viacúčelový vodiaci katéter, odporúčame použiť systém hlbokej fixácie katétra v ústí koronárnej artérie na zlepšenie stabilnej fixácie hrotu katétra. Veľkosť vnútorného lúmenu vodiaceho katétra tiež určuje tuhosť fixácie katétra v ústí koronárnej artérie. Čím väčší je priemer katétra, tým stabilnejšie bude fixovaný v ústí tepny. Kompromisná veľkosť (priemer-tuhosť) je vodiaci katéter 8 F. Pri použití vodiacich katétrov veľkosti 8 F alebo viac je však lekár obmedzený v zasúvaní hrotu katétra do lúmenu koronárnej artérie, tj. pri použití techniky „hlboko fixovaného katétra“.
Účelom tejto techniky je vytvorenie pevnejšej konštrukcie vodiaceho katétra + arteriálneho ústia.
Tento efekt spočíva v hlbšom prieniku distálnej časti katétra do ústia koronárnej artérie a jej tuhšej fixácii v lúmene (obr. 1.106, A-B). Keď koronárny vodič prechádza postihnutým segmentom, zatiaľ čo balónik prechádzajúci pozdĺž vodiča nemôže prejsť cez postihnutú oblasť (príčiny: tvrdá stenóza, kľukatý segment, úplná chronická oklúzia atď.) (pozri obr. 1.106, A) a vodiaci katéter neposkytuje dostatočnú podporu, je možná trakcia balónika-katétra (pozri obr. 1.106, B) v opačnom smere (smerom k vodiacemu katétru) pod kontrolou kvalitného skiaskopického obrazu. Bez zmeny polohy vodiča súčasne posúvajte distálnu časť vodičového katétra (pozri obr. 1.106, B). Po tejto manipulácii sa hrot vodiaceho katétra posunie trochu dopredu a pevnejšie sa zafixuje v ústí tepny (pozri obr. 1.106, B). Potom je potrebné zopakovať pokus o presunutie balónika cez postihnuté miesto. Táto technika sa môže použiť v prítomnosti vodiaceho katétra nie viac ako 7 F a bočných perfúznych otvorov v zakrivenej časti katétra so špeciálnym atraumatickým hrotom. Kmeň ľavej koronárnej artérie by mal byť dostatočne veľký (4 mm a viac) a bez známok koronárnej aterosklerózy (zúženie, viditeľná kalcifikácia).

Schéma na použitie hlboko fixovaného katétra
Disketa, štandardná a stredná séria drôtov sú najobľúbenejšie zariadenia pre chronické totálne oklúzie, ale niektorí lekári uprednostňujú použitie pevných drôtov alebo drôtov gliadewire (so špeciálnym klzným povlakom).
Mäkké (floppy) koronárne vodiace drôty úspešne prechádzajú oklúziou v 30-50% prípadov s "vekom" oklúzie nie viac ako 6 mesiacov. Pevné drôty zvyšujú účinnosť zákroku o ďalších 25 %, avšak týchto ďalších 25 % upchatých tepien nebolo možné rekanalizovať žiadnymi inými drôtmi. Samozrejme, na rekanalizáciu je možné zvoliť 0,014" koronálne vodiace drôty, ale na zlepšenie priechodnosti sa častejšie používajú 0,016" alebo 0,018" drôty. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa na prekonanie kompletnej oklúzie používajú vodiace drôty s dĺžkou 0,035-0,038 palca. Neodporúčame však používať vodiace drôty > 0,021 palca na prechod cez okludovaný segment, aby sa predišlo subintimálnemu poškodeniu okludovanej artérie a perforácie cievy.
Ak je pri kontrolnej koronárnej angiografii možné zobraziť pookluzívne naplnenie koronárnej artérie (pri dostatočnom kolaterálnom prietoku krvi), potom je vhodné použiť freeze-frame kontrolnej koronárnej angiografie (freeze-frame, táto možnosť existuje vo všetkých moderných digitálnych angiografických systémoch) na určenie smeru postupu koronárneho drôtu cez oklúziu. Dodatočnú priechodnosť koronárneho drôtu je možné dosiahnuť pomocou balónikového katétra alebo špeciálneho transportného katétra (sondovací katéter, "katéter bez balónika", "koronárny bougie"), ktorý je umiestnený 1-2 cm za vrcholom koronárneho vodiča. Ak je aspoň raz možné prejsť koronárnym drôtom cez oklúznu zónu a potvrdiť tento prechod, potom nie je možné zmeniť polohu drôtu pred angioplastikou (inak sa druhý pokus o úspešný prechod drôtu nemusí opakovať!) . Hlavnými znakmi úspešného prechodu koronárneho drôtu cez okludovaný segment je voľná rotácia hrotu vodiaceho drôtu (viditeľná na fluoroskopickom obrázku) a možnosť neobmedzenej trakcie koronárneho drôtu v predozadnom smere. Najjasnejším potvrdením intraluminálneho umiestnenia distálnej časti koronárneho vodiča v tepne je injekcia kontrastnej látky cez ústie hlavnej tepny alebo lúmen transportného katétra (sondovací katéter). Možnými znakmi nesprávnej inštalácie koronárneho drôtu (paravazálna poloha) môže byť nedostatočná voľná rotácia distálnej časti vodiaceho drôtu a nerušený pohyb vodiacich drôtov tam a späť, nemožnosť prechodu balónikového katétra cez okludovaný segment . Ak sa pri zásahu zistia uvedené znaky, potom sa koronárny vodič nachádza v subintimálnom priestore alebo v niektorom z malých kolaterálnych kolaterálnych útvarov. V tomto prípade môže balóniková angioplastika mimo okludovaného segmentu viesť k rozvoju koronárnych komplikácií.
Gliadewire (Mansfield/Sci-Med) je koronárny drôt, ktorý sa úspešne používa pri periférnej angioplastike a stentovaní a teraz v kardiológii. Zvláštnosťou tohto vodiaceho drôtu je, že je vyrobený zo zliatiny titánu a niklu (nitinol) a má hydrofilný polyuretánový povlak, ktorý dáva tomuto vodiacemu drôtu vysokú flexibilitu a priechodnosť cez veľmi zvlnené a uzavreté segmenty, ako aj vysokú odolnosť proti zlomeniu a deformácia. Trojcentimetrový hrot tohto drôtu je veľmi mäkký a pružný, čo prispieva k atraumatickému prechodu drôtu do ťažko dostupných segmentov koronárneho lôžka. Malá séria štúdií podporuje skutočnosť, že Gliadewire možno úspešne použiť v 36 – 60 % prípadov oklúzie, kde bolo použitie štandardných intrakoronárnych drôtov neúčinné (tabuľka 1.33).
Výsledky použitia rôznych vodičov na rekanalizáciu oklúzií

Veľkosti drôtu gliadewire sú 0,016 až 0,025 palca. Nevýhodou tohto drôtu je nedostatočná vizualizácia v koronárnom riečisku a nemožnosť zmeny tvaru v distálnej časti vodiča.

Chronické celkové oklúzie koronárnych artérií: morfológia, patofyziológia, rekanalizačná technika

A.S. Tereščenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Samko FGBU RKNPK Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

abstraktné

Perkutánna koronárna intervencia (PCI) pre chronické oklúzie koronárnych artérií (COCA) je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť intervenčnej kardiológie. Rekanalizácia koronárnych artérií je technicky zložitý zákrok. Najčastejším dôvodom neúspešnej rekanalizácie CTO je nemožnosť prechodu intrakoronárneho vodiča cez proximálny a distálny kryt oklúzií. Pre pochopenie morfológie a patofyziológie CTO boli v posledných rokoch realizované štúdie, na základe ktorých boli vyvinuté a uvedené do praxe špecializované nástroje a techniky na rekanalizáciu CTO. Aj v tomto článku sú na základe klinických štúdií popísané najúčinnejšie stenty pre CTO s nízkym počtom restenóz.

Kľúčové slová: chronická oklúzia koronárnej artérie, ischemická choroba srdca, perkutánna koronárna intervencia, rekanalizácia.

Chronické totálne oklúzie koronárnych artérií: morfológia, patofyziológia, technika rekanalizácie

A.S. Tereščenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Ruský kardiologický výskumný komplex Samko, Moskva

Perkutánna koronárna intervencia (PCI) pre chronické totálne oklúzie koronárnych artérií (CTO) je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť intervenčnej kardiológie. Rekanalizácia koronárnych artérií je technicky náročný zákrok. Najčastejšou príčinou neúspešnej rekanalizácie CTO je zlyhanie prekríženia intrakoronárneho drôtu proximálnym a distálnym uzáverom CTO. Aby sme pochopili morfológiu a patofyziológiu CTO, v priebehu posledných rokov boli vyvinuté a zavedené do praxe špecializované nástroje a techniky na rekanalizáciu CTO. V tomto článku, na základe klinických štúdií, prehľad najefektívnejších stentov v CTO s nízkou mierou restenózy.

Kľúčové slová: perkutánna koronárna intervencia, ischemická choroba srdca, chronické totálne oklúzie, rekanalizácia.

Chronická oklúzia koronárnych artérií (COCA) je neprítomnosť antegrádneho prietoku krvi v koronárnej artérii (krvný prietok T1M1 0) dlhšie ako 3 mesiace. CHOCA sa zvyčajne zistí počas koronárnej angiografie (CAG). V registri 6000 pacientov s významným koronárnym ochorením malo 52 % pacientov aspoň jedného CTO. Hlavnou prekážkou dosiahnutia úspešnej rekanalizácie je nemožnosť prejsť intrakoronárnym vodiacim drôtom cez miesto oklúzie. Neúspešná rekanalizácia koronárnej artérie ovplyvňuje výber ďalšej taktiky liečby pacientov. Podľa medzinárodných údajov je u pacientov s identifikovaným CTO a neúspešnou rekanalizáciou možné vykonať koronárny bypass alebo optimálnu medikamentóznu terapiu.

Úspešná rekanalizácia COCA zlepšuje prognózu a kvalitu života pacientov. Po úspešnej rekanalizácii sa záchvaty angíny neopakujú, zlepšuje sa ejekčná frakcia ľavej komory a potreba

operácia koronárneho bypassu. Údaje z veľkých registrov podporujú skutočnosť, že úspešná rekanalizácia CTO zlepšuje dlhodobú prognózu v porovnaní s neúspešnou koronárnou angioplastikou chronických uzáverov. Pri implantácii holometalových stentov (HMS) je restenóza jednou z častých komplikácií spojených s rekanalizáciou CTO.

V súčasnosti majú endovaskulárni chirurgovia vo svojom arzenáli stenty uvoľňujúce liečivo, ktoré preukázali svoju účinnosť pri stentovaní CTO, vzhľadom na nízku frekvenciu restenóz (2 – 11 %) a reoklúzií (0 – 4 %), ktoré mali pozitívny vplyv na dlhodobú prognózu týchto pacientov.

Prediktory neúspešnej rekanalizácie CCA.

V roku 1995 Rita J.A. a kol. vo svojom článku o rekanalizácii CTO zaznamenali niekoľko angiografických prediktorov neúspešnej rekanalizácie chronických oklúzií.

Autori sa odvolávali na tieto prediktory: rozšírené oklúzie; prítomnosť výraznej kalcifikácie v oblasti oklúzie, prítomnosť „mostovitých“ kolaterál (kolaterálne medzi proximálnou a distálnou časťou okludovanej tepny), plochý tvar pahýľa okludovanej tepny (na rozdiel od kužeľovitý pahýľ), prítomnosť bočných vetiev v mieste začiatku oklúzie a prítomnosť výraznej tortuozity tepny. Vďaka technologickému pokroku boli vyvinuté špeciálne vodiace drôty na prechod chronických oklúzií. Používanie nových špecializovaných nástrojov skúsenými endovaskulárnymi chirurgmi viedlo k zvýšeniu percenta rekanalizácie CTO, a to aj napriek prítomnosti angiografických prediktorov neúspešnej rekanalizácie, ktoré boli opísané pred viac ako 15 rokmi. Mole a kol. zhodnotili predoperačné použitie viacrezovej počítačovej tomografie popri konvenčnej koronárnej angiografii na určenie prediktorov neúspešnej revaskularizácie. Táto štúdia zahŕňala 49 pacientov. Vedenie MSCT koronárnych artérií pred PCI poskytlo ďalšie informácie. V multivariačnej analýze boli identifikované 3 prediktory neúspešnej rekanalizácie CCA: prítomnosť

plochý tvar pahýľa okludovanej tepny, identifikovaný počas CAG; dĺžka oklúzie je viac ako 15 mm a prítomnosť ťažkej kalcifikácie podľa MSCT.

Patofyziológia uzáverov.

Histologické vyšetrenie chronických totálnych oklúzií (CTO) je dôležité pre pochopenie organizácie oklúzií a vývoj technických prístupov na zvýšenie percenta rekanalizácie. Oklúzia do 3 mesiacov je bohatá na lipidy, má „mäkšiu“ pneumatiku v porovnaní s chronickými oklúziami, čo uľahčuje vloženie intrakoronárneho vodiča za miesto oklúzie. Organizovanejší CTO obsahuje husté vláknité inklúzie a má výraznú kalcifikáciu (obr. 1). CHOCA vzniká po ruptúre aterosklerotického plátu s tvorbou trombu. V prípade akútneho uzáveru koronárnej tepny hovoríme o nezvratnom poškodení myokardu v oblasti prekrvenia tejto koronárnej tepny. Preto je nevyhnutná urgentná perkutánna koronárna intervencia (PCI) alebo podanie trombolytika. Je tiež možné vyvinúť oklúziu v oblasti dlhodobo existujúcej a postupne sa zvyšujúcej stenózy. V tomto prípade sa vytvorí kolaterálna sieť a obštrukcia koronárnej artérie nemusí byť sprevádzaná fokálnym poškodením myokardu.

Postupom času sa relatívne „mäkký“ trombus a lipidové inklúzie nahrádza kolagénom a na proximálnom a distálnom konci uzáveru sa nachádza husté vláknité tkanivo – takzvané pneumatiky. Asi po roku sa oblasť oklúzie kalcifikuje.

Obrázok 1. Ľudské koronárne artérie s oklúziou v procese organizácie (A) a artérie s organizovanou oklúziou (B).

Strana A ukazuje úplnú oklúziu v procese organizácie - hranice oklúzie sú označené šípkami. Obrázok ukazuje početné vaskulárne kanály (hviezdičky) rôznych veľkostí vložené do matrice charakterizovanej farbením fibrínom (červená) a proteoglykánom (modrozelená). Strana B ukazuje už organizovanú úplnú oklúziu. Šípky označujú hranice oklúzie, kde sú vaskulárne kanály (hviezdičky) obklopené bohatou kolagénovou matricou (žltá). Obidva rezy boli urobené pri 20-násobnom zväčšení. Obrázky s láskavým dovolením Dr. Franka D. Kolodgieho a Renu Virmaniho, Ústav patológie americkej armády, Washington DC, USA.

Histologické vyšetrenie oklúzií potvrdzuje prítomnosť mikrociev, ktoré nie je možné zobraziť z dôvodu nízkeho rozlíšenia rutinnej CAG (250 µm). V skutočnosti podľa histologických štúdií viac ako 75 % uzáverov zistených koronárnou angiografiou úplne neuzatvára lúmen koronárnej artérie. Mikrocievy sú zaznamenané na adventícii a médiu a zvyčajne prebiehajú v radiálnom smere. Pri dostatočnom vývoji sa považujú za „mostovité kolaterály“. Neovaskularizácia je tiež pozorovaná v aterosklerotických plakoch, ako aj v trombe, keď sa stáva viac organizovaným. Mikrocievy zvyčajne dosahujú veľkosť 100-200 mikrónov, hoci ich veľkosti môžu dosiahnuť 500 mikrónov. Hrajú obzvlášť dôležitú úlohu pri rekanalizácii CTO, pretože sú paralelné s oklúziou a môžu byť cestou pre prechod intrakoronárnych drôtov (drôt 0,014 palca, priemer 360 µm). Strauss a kol. nahlásené

o výsledkoch zobrazovania mikrociev s vysokým rozlíšením na modeli králičej femorálnej artérie pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) a trojrozmernej počítačovej mikrotomografie (mikro-CT). MRI technológie môžu poskytnúť priestorové rozlíšenie až 100-200 mikrónov v jednej rovine. Technika micro-CT sa vykonáva ex-vivo na vyrezaných cievach pomocou polymérnej zlúčeniny s nízkou viskozitou (Microfil), ktorá vypĺňa mikrocievy. Mikro-CT zobrazenie vyhodnocuje mikrocievy až do rozlíšenia 17 µm. Na základe štúdií boli identifikované 4 morfologické zložky CTO:

Husté vláknité tkanivo v proximálnom kryte oklúzie

Kalcifikácia

mikrociev

Distálny kryt oklúzie.

Obrázok 2. Koronárne angiogramy pacienta B.

Pacient B, vo veku 71 rokov, v roku 1999 prekonal akútny infarkt myokardu prednej lokalizácie. V roku 1999 bol vykonaný koronárny bypass pre trojcévovú léziu koronárneho riečiska (oklúzia ACA v strednom segmente; 80% stenóza v strednom segmente OA; oklúzia v ústí 2. ATC; oklúzia v. RCA v proximálnom segmente). Od júla 2012 obnovenie záchvatov angíny. V marci 2013 bola vykonaná CAG, bola zistená chronická oklúzia v proximálnom segmente RCA (A), úsek po oklúzii je vyplnený pozdĺž medzisystémových kolaterál, oklúzia pri ústí skratu do RCA, zvyšné skraty sú fungovanie. Podľa ECHO-KG je funkcia ľavej komory 40% (hypokinéza predného a predno-septálneho segmentu ĽK).

Počas zákroku bol použitý katéter JR 4-6F Počiatočné pokusy použiť intrakoronárny vodiaci drôt PT 2 MS (Boston Scientific) boli neúspešné z dôvodu nedostatočnej tuhosti hrotu vodiaceho drôtu (B). Rekanalizácia sa uskutočnila pomocou intrakoronárneho vodiaceho drôtu Miracle 6 (B). Táto technológia si vyžaduje veľké skúsenosti operujúceho chirurga a presnosť použitia intrakoronárneho vodiaceho drôtu s tvrdou špičkou. Vodiace drôty s touto tuhosťou sa najlepšie používajú na priame tepny, pretože v kľukatých tepnách existuje vysoké riziko perforácie. D, E: po predbežnej predilácii s 3,0 x 20 mm balónikovým katétrom boli postupne umiestnené stenty 4,0 x 38 mm a 4,5 x 28 mm na miesto oklúzie. E - výsledok stentovania.

Proximálny kryt.

Prítomnosť hustého vláknitého uzáveru sťažuje zavedenie intrakoronárneho vodiča, najmä ak je tvar oklúzneho pahýľa plochý. Okrem toho rozvetvenie postranných vetiev tiež sťažuje prechod drôtu cez oklúziu v dôsledku skutočnosti, že koronárny drôt má tendenciu vychýliť sa do postranných vetiev.

Pre úspešnejšiu rekanalizáciu CTO boli vyvinuté špeciálne intrakoronárne vodiče, ktoré lepšie prechádzajú hustým vláknitým krytom oklúzie. Takéto vodiče môžu mať rovné alebo skosené konce a sú odstupňované podľa tuhosti hrotu. Tuhosť hrotu intrakoronárneho vodiča zodpovedá hmotnosti aplikovanej na hrot v gramoch. Príkladom sú vodiče Miracle (Asahi Intecc, Japonsko), s gradáciou 3; 4,5; 6 a 12 gramov. Na porovnanie, štandardný ohybný vodič má na hrot aplikovaný menej ako 1 gram závažia, aby ho ohýbal, vodič s priemernou tuhosťou asi 3 gramy. Ak je hmotnosť aplikovaná na hrot na ohýbanie väčšia ako 3 gramy, potom sa intrakoronárny drôt považuje za tuhý a takéto drôty by sa mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Príkladom intrakoronárneho drôtu so skoseným hrotom je drôt Conquest (Confianza) (Asahi Intecc, Japonsko), čo je drôt s priemerom 0,35 mm so skoseným hrotom 0,23 mm a „záťažom“ na hrote 9 gramov, ako aj Cross-it (Abbott Vascular) s 0,25 mm hrotom a rôznymi stupňami tvrdosti. Zlepšené vedenie intrakoronárnych drôtov možno dosiahnuť použitím vodiaceho katétra so zlepšenou podporou, ako aj podpory vo forme balónikového katétra alebo mikrokatétra. Príklad nedostatočnej tuhosti hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu počas rekanalizácie CCA je znázornený na obrázku 2.

Akonáhle prejde proximálny kryt, najmä v „čerstvej“ oklúzii, zvyšok oklúzie možno ľahko prejsť pomocou mäkších vodiacich drôtov. Netreba však zabúdať, že kalcifikované oklúzie sa môžu stať problémom pri ďalšom zavádzaní vodiaceho drôtu.

Kalcifikácia.

Oklúzie mladšie ako 3 mesiace sa vyznačujú nízkym stupňom kalcifikácie a dokonca aj miernou rotáciou intrakoronárneho drôtu (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения

vedenie drôtu subintimálne (obr. 3A). Stupeň kalcifikácie sa najlepšie hodnotí skôr pomocou multispirálnej počítačovej tomografie ako koronárnou angiografiou. Tento prístup však nie je racionálny vzhľadom na vysoké náklady na štúdiu. Ak koronárny vodič napriek tomu prešiel do subintimálneho priestoru, potom možno použiť techniku ​​paralelných vodičov. Nechajte vodič umiestnený v subintimálnom priestore a prejdite ďalším vodičom cez skutočný kanál. Táto technika niekedy umožňuje dosiahnuť prechod intrakoronárneho vodiča aj pri silnej kalcifikácii (obr. 3B).

Mikrocievy.

Neovaskularizácia je tvorba nových cievnych mikrotubulov ako vo vnútri oklúzie, tak aj v iných vrstvách cievnej steny (media, adventitia). Počet mikrociev sa zvyšuje s "vekom" oklúzie. Neovaskularizácia v CTO môže mať výhody aj nevýhody pri vykonávaní rekanalizácie. Keď dobre vyvinuté mikrocievy prebiehajú paralelne s oklúziou, môže to uľahčiť prechod intrakoronárneho drôtu. Koronárne vodiace drôty s hydrofilným povlakom fungujú v tejto situácii dobre, pretože kvapalinou aktivovaný povlak pomáha vodiacemu drôtu ľahko prejsť cez kanál. Tieto mikrocievy môžu alebo nemusia byť viditeľné na koronárnej angiografii. Ak existujú dôkazy o antegrádnom prietoku (TIMI I) cez centrálny kanál v CTO, najúčinnejšie sú vodiace drôty s hydrofilným povlakom, ako sú Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper a Pilot (Abbott Vascular).

Na prechod cez mikrocievy možno použiť aj skosené vodiace drôty, ale ich krehkosť zvyšuje riziko perforácie takýmito vodiacimi drôtmi. Mostové kolaterály sú niekedy veľmi kľukaté a pri zdanlivo prijateľnom priemere kolaterálu je tiež vysoké riziko perforácie. V prípade detekcie kolaterálov tohto typu je lepšie použiť drôt s tvrdým hrotom a pretiahnuť ho cez centrálny kanál oklúzie, ignorujúc mostové kolaterály.

Distálny kryt.

Pri rozšírených a kľukatých oklúziách môže byť prechod vodiča cez distálnu oklúziu obtiažny. Pri takýchto oklúziách je rotácia hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu výrazne ťažšia. V súčasnosti aktívne používané retrográdne

Obrázok 3. Schéma rekanalizácie koronárnej artérie v prítomnosti chronickej oklúzie a závažnej kalcifikácie.

rekanalizácia koronárnych artérií. Pri retrográdnej rekanalizácii cez kolaterály sa pomocou mikrokatétra intrakoronárny vodič privedie do miesta oklúzie z distálnej strany retrográdne. V mnohých štúdiách táto technika rekanalizácie CTO vykazovala relatívne dobré výsledky v porovnaní s antegrádnou rekanalizáciou.

Ak je tuhosť hrotu intrakoronárneho drôtu menšia ako tuhosť kalcifikácie, hrot intrakoronárneho drôtu sa vychýli.Obrázok A ukazuje vychýlenie drôtu do subintimálneho priestoru. Použitie dvoch vodičov. Na obrázku B: prvý vodič je umiestnený v subintimálnom priestore, akoby „blokoval“ vstup do falošného kanála. Druhý vodič musí prebiehať paralelne s prvým pozdĺž pravého kanála cez oklúziu. V tejto situácii môže použitie druhého intrakoronárneho vodiaceho drôtu s tuhším a viac skoseným hrotom zlepšiť výsledky rekanalizácie koronárnej artérie, dokonca aj pri závažnej kalcifikácii.

Účinnosť implantácie stentov uvoľňujúcich liečivo.

Dlhodobé výsledky po stentovaní CCA ukazujú vyššie percento restenóz v porovnaní so stentovaním neokludovaných artérií. Niekoľko randomizovaných štúdií preukázalo významný rozdiel medzi implantáciou stentu a balónikovou angioplastikou (TBCA) u pacientov po rekanalizácii koronárnej artérie. Publikovaná metaanalýza týchto štúdií

nevykazuje žiadny rozdiel v mortalite (0,4 % v skupine s HMS stentom a 0,7 % v skupine s iba PTCA (RR 0,72, 95 % CI, 0,21-2,50). Stentovanie je spojené s významne nižšou morbiditou hodín závažných nežiaducich srdcových príhod (MACE ): 23,2 % v skupine so stentom v porovnaní s 35,4 % v skupine s TBCA,

RR 0,49, 95 % CI 0,36-0,68 v dôsledku menšieho počtu revaskularizácií (17 % v skupine so stentom oproti 32 % v skupine s PTCA,

RR 0,4, 95 % CI 0,31-0,53).

Boli publikované výsledky viacerých registrov pre implantáciu stentov uvoľňujúcich liečivo a HMS (tabuľky 1 a 2). Štúdie použili sirolimus (SES) a paklitaxel (PES) potiahnuté stenty. Skupina stentov uvoľňujúcich liečivo mala významne menej nežiaducich účinkov, menšiu restenózu a potrebu cieľovej revaskularizácie lézií. Údaje z uskutočnených štúdií potvrdili účinnosť SES v porovnaní s BMS. Podľa štúdie PRISON II teda miera revaskularizácie v oblasti cieľovej lézie) bola 12 % pre SES v porovnaní s 30 % pre BMS, p=0,001; revaskularizácia cieľových ciev 17 % pre SES oproti 34 % pre BMS, p=0,009; výskyt nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) 12 % pre SES oproti 36 % pre BMS, s<0,001.

Ak vezmeme do úvahy výsledky všetkých týchto štúdií, miera revaskularizácie cieľových ciev je výrazne nižšia v skupine pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo (obr. 4).

Pokiaľ ide o výber stentu uvoľňujúceho liečivo pri CCA, možno uviesť nedávno publikovanú štúdiu PRISON III, multicentrickú, randomizovanú štúdiu.

vrátane 304 pacientov. Táto štúdia hodnotila stenty uvoľňujúce sirolimus (SES) a stenty uvoľňujúce zotaralimus (ZES). Okrem toho bola skupina potiahnutá zotaralimusom rozdelená na 2 podskupiny: pacienti so stentmi Endeavour (Medtronic, USA) a pacienti so stentmi Resolute (Medtronic, USA). Primárnym cieľovým ukazovateľom bola neskorá strata lúmenu po ôsmich mesiacoch sledovania.

Po ôsmich mesiacoch mali pacienti v skupine SES menšiu stratu neskorého segmentu a in-stentu v porovnaní so skupinou SES: -0,13±0,3 mm oproti 0,27±0,6 mm (p=0, 0002) a -0,13±0,5 mm oproti 0,54 ±0,5 mm (str<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.

Po 12 mesiacoch sledovania nebol signifikantný rozdiel v počte závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod v skupine so SES a v skupine so ZES 11,8 % vs. 15,2 %, p=0,8; revaskularizácia cieľovej lézie 9,8 % oproti 15,2 %, p=0,5 a insuficiencia cieľových ciev 11,8 % oproti 15,2 %, p=0,8. V skupine SES a ZES tiež nebol významný rozdiel v množstve MACE: 5,8 % vs. 7,7 %, p=0,8; TLR 5,8 % oproti 3,8 %, p = 0,5; TVR 5,8 % verzus 5,8 %, p=1,0 a v oboch skupinách nebol rozdiel v trombóze stentu 1,0 %.

Vlastné údaje.

Pred niekoľkými rokmi sa na oddelení RTG endovaskulárnej diagnostiky a liečby RC NC uskutočnila štúdia úspešných rekanalizácií. U 208 pacientov s ochorením koronárnych artérií sa uskutočnili pokusy o rekanalizáciu CTO. 170 pacientov (81,5 %) boli muži a 38 (18,5 %) ženy. Vek pacientov sa pohyboval od 36 do 68 rokov (priemer 52 rokov). Termíny uzáverov od 1 mesiaca do 3 rokov. 164 pacientov (78,5 %) malo v anamnéze infarkt myokardu. Multicievna lézia bola zistená u 169 pacientov (81,2 %), jednocievna lézia u 37 pacientov (17,8 %). Tiché oklúzie so zachovanou kontraktilitou myokardu boli pozorované u 46 pacientov (22,1 %). Prietok krvi bol úspešne obnovený u 154 pacientov (74 %). U 58 (26 %) pacientov bola rekanalizácia neúspešná pre neschopnosť prejsť intrakoronárnym drôtom cez okluzívny kryt Poznámka: BMS – holý kovový stent, MACE – závažné nežiaduce srdcové príhody; ns - nevýznamné; PES, paklitaxelom potiahnutý stent; SES - sirolimom potiahnutý stent; TLR – cieľová revaskularizácia lézie.

Záver.

Rekanalizácia CTO v súčasnosti zostáva pre mnohých intervenčných kardiológov technicky náročným zásahom. Hoci za posledných 5-10 rokov sa v arzenáli endovaskulárnych chirurgov objavil veľký súbor špecializovaných koronárnych vodičov. Zavedenie nových metód a špecializovaných prístrojov umožňuje dosiahnuť úspešnú rekanalizáciu viac ako 80% uzáverov v rukách skúseného operátora.

Histologické štúdie preukázali prítomnosť mikrociev v oblasti uzáverov, čo niekedy prispieva k priaznivej rekanalizácii koronárnych artérií. Na zlepšenie výsledkov rekanalizácie CCA je najracionálnejšie pomaly prejsť intrakoronárnym vodičom cez okludovanú oblasť. Odporúča sa použitie niekoľkých intrakoronárnych drôtov alebo výber najlepšieho drôtu pre konkrétnu oklúziu. Po prechode vodiaceho drôtu cez oklúziu a dilatáciu balónikovým katétrom sa odporúča použiť stenty uvoľňujúce liečivo.

Tabuľka 1. Schéma rekanalizácie koronárnej artérie v prítomnosti chronickej oklúzie a závažnej kalcifikácie.

Zaregistrovať sa VÝSKUM BMS Registrovať Milan BMS PRISON II BMS Nakamura a ďalší BMS Werner a ďalší BMS T-search PES

BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P

Počet pacientov 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57

Trvanie pozorovania (mesiace) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12

Klinické výsledky

Smrť (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2

MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2

TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4

WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7

30-dňová trombóza stentu 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0

Poznámka: MS - holý kovový stent; MACE - závažné nežiaduce srdcové príhody; ns - nevýznamné; PES - stent; pokryté pacpitaxelom; SES - stent; potiahnuté sirolimom; TLR – cieľová revaskularizácia lézie.

ATEROSKLERÓZA A DYSLIPIDÉMIA

Obrázok 4. Riziko potreby opakovanej revaskularizácie u pacientov podstupujúcich stenty uvoľňujúce liečivo (EES) verzus holé kovové stenty (BMS) v rámci každej štúdie a vo všeobecnej populácii s RR a 95 % CI.

Štúdia DES (n|N) BMS (n|N) RR (náhodné) 95 % DT Percento vzorky v % RR (náhodné) 95 % DT

Hoye a všetci|B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08

Kim et allIG 1/54 10/79 4,56 0,13

Ge a všetci 17 11/122 75/259 43,57 0,24

Nakamura a všetci12 2/60 51/120 9,38 0,05

Suttorp a všetci 15 8/100 22/100 26,64 0,31

Werner a všetci 15 3/48 21/48 11,75 0,09

Celkom (95 % CI) 440 634 100 0,18

Celkový počet udalostí: 26 (RBE), 184 (HSM) Celkové skóre účinku: 7=7,48, (p<0.00001)

0.01 0.1 1 10 100

Tabuľka 2 Prehľad angiografických výsledkov z publikovaných štúdií hodnotiacich implantáciu stentu uvoľňujúceho liečivo pri chronických totálnych oklúziách.

register RESEARCH)