Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Введение постоянного мочевого катетера и уход за ним. Осложнения катетеризации мочевого пузыря у детей Катетеризация мочевого пузыря осложнения

В настоящее время мочевой катетер применяется для диагностики и лечения некоторых патологий мочевыделительной системы.

Суть подобной процедуры заключается во введении сквозь уретру или через брюшную стенку специальной трубки, которая используется с целью транспортировки лекарственных препаратов в организм пациента, промывания самого внутреннего органа или же отведения мочи. Однако стоит отметить, что в большинстве случаев введение катетера в мочевой пузырь вводится лишь в случае отсутствия иных способов лечения или выявления различных патологий. Вызвано это наличием осложнений, которые периодически случаются при этой процедуре.

Для чего ставят

Катетеризация мочевого пузыря применяется как один из методов диагностики в следующих ситуациях:

Нередко катетер для мочеиспускания устанавливается пациентам, находящимся в коме или тем людям, у которых процесс естественного мочеиспускания вызывает определенные сложности (им больно мочиться).

Виды

Классификация катетеров осуществляется исходя сразу из нескольких факторов, начиная от материала изготовления и заканчивая количеством каналов, необходимых для достижения поставленной терапевтической или диагностической задачи. Кроме того, подобные устройства принято делить на мужские и женские. Последние, как правило, короче - их длина равна 12-15 см, и рассчитаны они на широкую, прямую уретру.

В то же время катетеры для более сильной половины человечества имеют длину около 30 см, что вызвано особенностями физиологического строения: мочеиспускательный канал у мужчин более узок и изогнут.

По используемому в процессе изготовления материалу эти медицинские приспособления могут быть:

• Эластичными (произведенными из резины).
• Мягкими (изготовленными из латексных тканей или силикона).
• Жесткими (металлический или пластмассовый).
• Исходя из срока пребывания катетера в теле пациента, они могут быть:
• Постоянными (ставятся на длительный период).
• Одноразовыми.

По наименованию внутреннего органа введения подобные изделия бывают:

• Уретральными.
• Мочеточниковыми.
• Стентами для мочевого пузыря.
• Инструментами для почечной лоханки.

По локализации катетеры принято разделять на:

• Внутренние, для которых характерно полное расположение в теле пациента.
• Внешние, один конец которых выходит наружу.
• Катетеры по количеству необходимых каналов различают на:
• Одноканальные.
• Двухканальные.
• Трехканальные.

Дренирующие устройства также классифицируются по своим конструкционным особенностям:

Катетер Робинсона , представляет собой вариант прямого вида. Используется данный аппарат, как правило, для кратковременного и ничем не осложненного забора мочи человека.

Катетер Тиманна отличается жестким изогнутым кончиком, который способствует осуществлению прохода к мочевому пузырю. Применяется подобный катетер при таких патологиях, как стеноз уретры или при осложненных инвазиях.

Катетер Пеццера применяется значительно реже, чем все остальные типы устройств. Чаще всего используется с целью проведения цистостомического дренажа.

Катетер Фолея представляет собой гибкое устройство, которое обладает специальным баллоном, в котором находится стерильная жидкость.

Все типы катетеров для мочевого пузыря обладают своей соразмерностью. Этот фактор позволяет подобрать именно то дренажное устройство, которое наиболее подходит пациенту исходя из его индивидуальных особенностей. Кроме того, существуют дренажные системы, различные по способу инвазии: некоторые пациент может вставить и вытащить дома самостоятельно, а иные предназначены исключительно для инсталляции врачами. Большая классификация техник и катетеров для отвода мочи позволяет убрать патологию, восстановить мочеиспускание или выполнить диагностическую процедуру с минимальной вероятностью появления осложнений как мужчине, так и женщине.

Постоянный катетер

Постоянный мягкий катетер для отведения мочи представляет собой дренажную трубку, которая соединяется напрямую с мочеприемником. Последний может быть двух типов:

1. Большой мешок, который используется исключительно для лежачих пациентов или в ночное время.
2. Небольшой мешок, который крепится к ноге пациента и не виден для окружающих под брюками или юбкой. Подобный мочеприемник используется на протяжении всего дня, а его содержимое легко опорожняется в уборной.

При постоянном использовании катетера очень большая роль отводится личной гигиене. Для того чтобы болезнетворные микроорганизмы не попали внутрь катетера или мочеиспускательного канала, каждый день пациенту необходимо обмывать наружное отверстие уретры при помощи мыла. В случае появления чувства дискомфорта или ощущения, что канал катетера забился, его необходимо заменить на новый. В некоторых случаях достаточно промыть дренажную трубку специальным раствором. Следование этой памятке поможет избежать различных осложнений, таких, как загноение.

Надлобковый катетер

Катетер в мочевой пузырь надлобкового типа представляет собой гибкую резиновую трубку, которая вставляется в отверстие стенки брюшной полости. Использование этой конструкции вызвано наличием инфекционной реакции, обструкции повреждения, вызванного травмированием или оперативным вмешательствам на ткани мочевого пузыря, которые не дают полностью опорожниться пациенту. Чаще всего надлобковый катетер задействуется в случае заболевания человеком такими патологиями, как сахарный диабет, цистоцеле, увеличение простаты или болезни спинного мозга. В некоторых случаях этот тип отведения мочи устанавливается на длительный период. Правильно вставить или снять катетер в мочевой пузырь, который идет сквозь живот, может только врач.

Краткосрочные катетеры

Постановка мягкого катетера или жесткого катетера для мочи также может быть вызвана единовременным оттоком жидкости из мочевого пузыря.

Уход за катетером

В случае если пациенту была установлена дренажная трубка на длительный период, за ней следует тщательно ухаживать. Алгоритм ухода за мочевым катетером состоит из следующих действий:

1. Кожный покров, окружающий дренажную трубку, необходимо регулярно промывать водой с мылом или слабым раствором марганцовокислого калия.
2. После этого уже чистую поверхность следует подсушить и нанести рекомендованную лечащим врачом мазь.
3. Каждые 6-8 часов приемник урины необходимо освобождать.
4. Клапан и внутреннюю полость мочеприемника необходимо регулярно промывать и обрабатывать хлорными растворами.
5. После каждого опорожнения половые органы следует тщательно мыть, чтобы не допустить развития инфекции.
6. Полость дренажной трубки надо держать чистой. В случае если она забилась различными включениями – снятие и чистка или сразу замена.
7. Замена катетера производится исключительно в стерильных условиях и, как правило, лечащим врачом.
8. Периодически сам мочевой пузырь следует промывать антисептическим или дезинфицирующим раствором.
9. И также пациенту следует постоянно следить за расположением мочеприемника ниже уровня полового органа, а также, чтобы дренажная трубка не загибалась и не переламывалась.

Эта инструкция составлена лишь с одной целью – избежать нежелательных последствий. Нельзя пренебрегать этими принципами.

mpsdoc.com

Показания и противопоказания

Катетеризация пузыря - это выведение мочи через катетер.

В связи с тем, что такая методика применяется достаточно часто среди пациентов с болезнями мочеполовой системы, можно выделить такие показания к катетеризации:

• невозможность вывести урину самостоятельно (при задержке мочи) и боли при мочеиспускании;
• необходимость взять жидкость на анализ непосредственно из пузыря;
• необходимость ввести жидкость в пузырь;
• повреждение мочевыводящих каналов.

Все показания и цели катетеризации индивидуальны и зависят от диагноза пациента. Они обязательны для людей в коме или каматозе, которые не могут мочиться самостоятельно. Что касается противопоказаний, то среди них: воспаление уретры, гонорея, травма мочевого пузыря. Перед проведением процедуры пациент должен сообщить врачу об изменениях в своем состоянии. Первый раз всегда должен делать медицинский работник, после тщательного инструктажа, человек может сам попробовать провести операцию под присмотром врача. Только после нескольких таких попыток пациент может попробовать сделать катетеризацию самостоятельно. Если появляются наименьшие болевые ощущения стоит немедленно обратиться к врачу.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят единожды, периодически или на постоянной основе.

Вернуться к оглавлению

Виды катетеризации

Существует несколько вариантов проведения процедуры. Они зависят от цели, диагноза и возможности человека самостоятельно передвигаться. Методика включает несколько видов катетеризации:

• разовая;
• интермиттирующая (периодическая);
• постоянная.

Вернуться к оглавлению

Разовая катетеризация

Разовая катетеризация пузыря проводится, если необходимо разово вывести мочу перед обследованием или собирать мочу на диагностику. Кроме того, этот метод используется у беременных женщин перед родами. С помощью этого способа можно разово ввести лекарственный препарат в мочевой пузырь. Чем тоньше катетер, тем лучше, таким образом, мочевой пузырь не травмируется. Дренирование мочевого пузыря и орошение делается этим способом.

Вернуться к оглавлению

Интермиттирующая катетеризация

Интермиттирующая катетеризация была введена в медицину основателем паралимпийских игр Людвигом Гуттманом. Он известный нейрохирург и получил звание рыцаря за помощь людям с ограниченными способностями. Техника катетеризации заключается в том, что производится самостоятельная катетеризация. Подобный способ введение катетера очень удобен так как, позволяет справиться с проблемой в домашних условиях, он подходит для людей с ограниченными возможностями или после операции. Советуется проводить процедуру 5−6 раз в день (обязательно на ночь). Но очень частое введение тоже не желательно. При этом задержка мочи не должна составлять более 12-ти часов, а объем пузыря не больше, чем на 400 мл. Размер катетера 10/12, для детей 8/10 по Шарьеру.

Постоянная катетеризация мочевого пузыря применяется для людей с недержанием мочи.

Вернуться к оглавлению

Постоянная катетеризация

Постоянный катетер хорошо подходит людям с недержанием урины. Суть этой методики заключается в том, что через катетер моча выводится в мочеприемник. Он бывает 2-х видов:

• первый мочеприемник небольших размеров (не видно за одеждой), крепится к ноге с помощью резинки, легко опорожняется в туалете;
• второй - больше по размерам, предназначен для сбора мочи в ночное время, чаще всего крепится к кровати.

Рези при постоянной катетеризации прекращаются. Для установления выполняется надлобковая пункция. Установка катетера проводится под общим наркозом, но в экстренных ситуациях доктор прибегает к радикальным методам. Технология зависит от диагноза пациента. Человек сам может менять мочеприемники. Такие катетеры позволяют людям с проблемой опорожнения пузыря жить нормальной жизнью. Один и тот же катетер в мочевом пузыре может находиться до 28 дней. При этом повторный дренаж делать не нужно.

Вернуться к оглавлению

Виды катетеров

Какой вид катетера выбрать определяет лечащий врач.

Катетеры мочевого пузыря бывают твёрдые, полумягкие или мягкие.

Набор для катетеризации мочевого пузыря отличается в зависимости от ситуации. Существует несколько разновидностей катетеров:

Виды катетеров и их устройство

Виды	Устройство
Мягкий Нелатонна	Эластичная резиновая трубка длиною 25−30 см, шириной от 0,33 до 10 мм, конец, который вводится в пузырь закруглен, второй обрезан или имеет воронку для ввода лекарственного средства. Сделан из резины.
Мягкий Тиманна	Конец внешне напоминает клюв птицы, трубка на другом конце имеет гребешок, указывающий направление. Сделан из резины. Должен быть эластичным.
Мягкий Пеццера	Отверстие напоминает пуговицу и легко меняет форму. Сделан из резины.
Мягкий Померанцева-Фолея с надувным баллончиком	Сделан из латекса. Длина катетера для мужчин 42 см, для женщин 26 см. Используется для дренирования мочевого пузыря.
Полужесткий	Имеет такие же параметры, что и мягкие.
Жесткий	Сделан из металла. Длина мужского катетера 30 см, женского - 12−15 см. Имеет рукоятку, стержень и клюв.

Вернуться к оглавлению

Подготовительный этап

Подготовительный этап всегда должен начинаться с того, что медработник объясняет пациентке ход процедуры и получает ее согласие. Далее, медсестра или фельдшер в стерильных перчатках должен обработать наружные половые органы. Это поможет уберечь уретру от занесения в нее инфекцию. Далее, необходимо обработать все инструменты, которые будут использоваться. Катетер смазывается вазелином. Кроме того, необходимо подготовить емкость, в которую будет осуществляться отвод мочи. Под пациента обязательно необходимо подстелить влаговпитывающую пеленку (или хотя бы полотенце). Мед работник должен следить за тем, чтобы процедура проводилась в стерильных условиях. Если действие производится дома, то человек должен сам проделать всю эту процедуру. Методы подготовки для мужчин и женщин одинаковы.

Вернуться к оглавлению

Катетеризация у женщин

Катетеризация мочевого пузыря у женщин проводится на гинекологическом кресле, если такой возможности нет, то женщина должна лежать на спине, хорошо раздвинув ноги. Если она не может этого сделать, то достаточно просто поджать ноги к себе, таким образом уретра тоже хорошо просматривается. Прежде всего необходимо подготовить женщину к процедуре: провести туалет внешних половых органов раствором «Фурацилина». Далее вводится катетер в мочевой канал правой рукой, отодвигая половые губы левой. Важно делать это аккуратно и плавно. Если необходимо сделать забор мочи на анализ, то второй конец трубки зажимается стерильной клипсой. Наиболее удачный вариант, если брать анализ мочи будет медсестра, так как это предотвратит попадание микробов в материал. После того как катетер поставили необходимо также обработать наружные половые органы.

Вернуться к оглавлению

Катетеризация у мужчин

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин намного сложнее, чем у женщин. Мужчина должен лечь на спину и раздвинуть ноги. Затем проводится туалет наружного полового органа: головка выдвигается и обрабатывается «Фурацилином», половой член заворачивается в салфетку. После этого аккуратно вставляют катетер в мочевой канал. Эта процедура не очень приятная. Если появляются сильные болевые ощущения, то катетер необходимо вернуть на пару миллиметров назад и продолжить процедуру. Она очень сложная и есть высокая вероятность повреждения каналов, поэтому процедуру должен проводить специалист. Если есть проблемы с простатой, то внизу живота в районе мочевого пузыря делается отверстие (надлобковая пункция), через которое вставляется катетер (чаще всего это делается при постоянном катетере). При должном уходе, рана быстро заживает и человек может жить нормальной жизнью.

Лучше всего процедуру проводить мягким катетером с небольшим диаметром.

Вернуться к оглавлению

Алгоритм катетеризации у детей

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у детей не слишком отличается, от процедуры у взрослых. Но нужно учитывать возрастные особенности организма ребенка. Часто у мальчиков встречается фимоз, который усложняет процедуру или делает ее невозможной. Важно выбирать катетеры очень маленького размера (особенно это касается новорожденных с маленьким весом). Во время выполнения процедуры необходимо быть очень осторожным. От действий медсестры или фельдшера зависит жизнь и здоровье ребенка.

Вернуться к оглавлению

Зачем берется анализ мочи через это устройство?

Взятие мочи катетером Фолея назначается после операции на внутреннем органе или после кесарева, чтобы убедиться, что хирургическое вмешательство на мочевом пузыре прошло успешно. Катетеризацию мочевого пузыря можно использовать для определения, есть ли воспалительные процессы во внутреннем органе (назначается если обнаружена кровь в моче). Кроме того, анализ мочи катетером точнее, чем обычная сдача урины. Это связано с тем, что моча не проходит через мочеиспускательный канал. Таким образом можно точно определить состояние почек и мочевого пузыря. Сдавать мочу с катетером нужно с помощью медицинского работника.

Вернуться к оглавлению

Берут ли анализ катетером при беременности?

Беременная женщина за время своего особого состояния может несколько раз встречаться с катетером: во время анализа мочи, при слишком низком положении плода (он может зажимать мочетоки), непосредственно перед родами и после них. Таким образом, анализ мочи через катетер при беременности не имеет противопоказаний. Его часто назначают, если есть подозрения на цистит или другие воспалительные заболевания.

Вернуться к оглавлению

Осложнения после процедуры

Применения катетеров мочевого пузыря чревато разрывом уретры, циститом, лихорадкой.

Все осложнения после катетеризации пузыря связаны с тем, что в организм может занестись инфекция. Это связано с тем, что инструменты или наружные половые органы не были должным образом обработаны. Кроме того, осложнение может быть связано с отсутствием опыта медицинского работника или самого человека, это может повредить канал или даже разорвать его. К тому же дренаж может быть выполнен некачественно. Особенно это опасно у грудничков, последствия бывают непредсказуемыми. Некорректное проведение операции приводит к следующим заболеваниям:

• лихорадка;
• уретрит;
• цистит;
• разрыв уретры.

При нормализации мочеиспускания пациент может испытывать боль при мочеиспускании после катетера. Для первого раза это нормально.

Вернуться к оглавлению

Восстановление после катетера в мочевом пузыре

После снятия катетера человек должен научиться вправлять нужду самостоятельно. Это может занять длительное время (оно зависит от диагноза пациента и общего состояния организма). Восстановление мочеиспускания осуществляется с помощью ряда тренировочных упражнений:

• лежа на спине попеременно, а затем и вместе поднимать ноги в течении 2−3 минут;
• cидя на пятках, поставить кулаки в область мочевого пузыря, на выдохе наклоняться вперед до упора 7−8 раз;
• cтоя на коленях резко на выдохе наклоняться 5−6 раз. Руки за спиной.

Восстановить процесс с помощью упражнений возможно только при условии систематических занятий. После проведения этих упражнений необходимо лечь на спину, руки вдоль тела, ноги выпрямленные. Расслабление нужно начинать с пальцев ног и постепенно расслабиться полностью. В таком положении нужно полежать несколько минут. Распространенной ошибкой является прием мочегонных препаратов. Этого делать не стоит. Все упражнения необходимо согласовать с лечащим врачом, так как бывают противопоказания.

etopochki.ru

Если катетеризация осуществляется для введения медикаментозных препаратов или в диагностических целях, катетер вынимается сразу после необходимых манипуляций. Если процедура выполняется при задержке мочи вследствие различных патологий, трубка может находиться в уретре определенный период времени. При этом катетер регулярно промывается антисептическими растворами, что позволяет избежать инфицирования мочеполовой системы.

Катетеризация мочевого пузыря — урологическая процедура, которая предполагает установку катетера в мочевой пузырь. При правильном введении катетера осложнения отсутствуют, но при несоблюдении правил возможен ряд побочных явлений.

Катетеризацию мочевого пузыря должен выполнять квалифицированный специалист. Неправильное введение катетера может травмировать стенки и инфицировать мочевыводящие пути.

Методика катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Прежде чем проводить процедуру, врач должен подобрать соответствующий катетер. Как правило, для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используется мягкий катетер. Это делает манипуляцию более безопасной и малотравматичной. В особых случаях могут применяться металлические приспособления. Также при выборе трубки учитывается форма, диаметр и время нахождения прибора в пузыре.

Различают постоянную (стерильную) и периодическую катетеризацию. Постоянная катетеризация выполняется в домашних и стационарных условиях. Стерильный катетер устанавливается на определенный период, что предупреждает инфекционные процессы в уретре. Периодический катетер может использоваться пациентом самостоятельно с целью выведения мочи. Он вводится раз в день, без осложнений и побочных явлений.

Для выполнения катетеризации используются следующие виды приспособлений:

• Силиконовый катетер (кратковременный дренаж мочи);
• Катетер Нелатона (одновременное выведение мочи);
• Серебряный катетер (постоянный дренаж);
• Трехканальный катетер Фолея (эвакуация мочи, введение лекарственных препаратов);
• Катетер Пеццера (выведение мочи физиологическим методом).

Выбором подходящего приспособления занимается врач с учетом симптомов и течения патологического процесса, а также задач и целей проведения манипуляции.

Катетеризация мочевого пузыря: показания и противопоказания

В лечебных целях манипуляция назначается в следующих ситуациях:

• Кома или другие патологические состояния, при которых мочеиспускание естественным путем невозможно;
• Удаление кровяных сгустков;
• Хроническая, острая форма задержки мочи;
• Восстановление просвета уретры после перенесенных операций;
• Оперативные вмешательства, которые выполняются трансуретальным доступом;
• Внутрипузырная химиотерапия;
• Введение лекарственных препаратов.

В целях диагностики катетеризация выполняется при наличии таких показаний:

• Забор мочи для исследования;
• Введение контрастных веществ для ультразвуковой диагностики;
• Выявление патологий и нарушений целостности, проходимости мочевыводящих путей;
• Уродинамическое обследование.

Катетеризация не проводится при острых патологиях мочеполовой системы, к числу которых относятся опухолевые новообразования простаты, острый простатит, перелом полового члена, острый уретрит, цистит и орхоэпидидимит, абсцесс простаты, а также травмы, которые сопровождаются перфорацией уретры.

Алгоритм проведения катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин требует соблюдения определенных принципов. От женской мужская уретра отличается анатомическими особенностями. Она узкая и имеет несколько физиологических сужений, которые затрудняют свободное введение катетера.

Перед процедурой отверстие уретры, головку полового члена и крайнюю плоть обрабатывают антисептическим раствором. Катетер смазывается глицерином. Пациент ложится на спину и сгибает ноги. Для сбора мочи между стопами устанавливают мочеприемник. Затем врач аккуратными движениями, пользуясь пинцетом или салфеткой, вводит катетер в уретру. Когда трубка достигает пузыря, начинает выходить моча. Чтобы мочеиспускательный канал промылся остатками мочи, катетер извлекают до момента, как выведется вся моча.

При постоянной катетеризации трубка соединяется с дренажной системой, которая фиксируется на ноге (так пациент может свободно передвигаться). Для сбора мочи ночью большие коллекторы крепятся к кровати.

Осложнения после катетеризации мочевого пузыря у мужчин

После катетеризации мочевого пузыря, при несоблюдении правил проведения манипуляции или игнорировании противопоказаний, у мужчин может развиться ряд осложнений и побочных явлений:

• Образование ложного хода. Использование катетеров из твердых материалов, а также насильственные и резкие движения при введении трубки могут спровоцировать появление ложного хода. Он образуется в местах естественного сужения уретры или где мочеиспускательный канал имеет патологические изменения (стриктура, аденома). Возникновение ложного хода сопровождается отсутствием мочеиспускания, болезненностью в области поражения и кровотечением. При этом катетеризация отменяется до полного его заживления;
• Реакция на опорожнение. Данное побочное явление возникает у ослабленных или пожилых людей с почечными и сердечно-сосудистыми патологиями. Оно развивается после быстрого первичного опорожнения пузыря. Проявляется реакция уремией (скопление отравляющих веществ в крови), анурией (отсуствие мочи в пузыре) и другими нарушениями функции почек. Таким пациентам катетеризация проводится в несколько этапов небольшими объемами;
• Воспаление придатка яичка. Данное осложнение возникает при прогрессирующей эндогенной инфекции или нарушении правил стерильности. Эпидидимит может спровоцировать нагноение и септицемию (попадание гноеродных микроорганизмов в кровоток);
• Уретральная лихорадка. Это достаточно серьезное осложнение, которое возникает при заражении крови болезнетворными микроорганизмами через поврежденные слизистые. Данная патология характеризуется ознобом, лихорадкой, чрезмерным потоотделением, общим недомоганием и ослаблением сердечной функции. Чтобы предотвратить развитие негативных последствий, пациентам с инфекциями мочеполовой системы перед предстоящей процедурой рекомендуется пройти курс антибактериальной терапии.

Если у вас возникли любые из перечисленных осложнений — обращайтесь к врачу для выявления причин патологических нарушений и отклонений.

urolog-msk.ru

Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (EAU)

Рекомендации EAU составлены по принципам «медицины, основанной на доказательствах». При создании Рекомендаций EAU использовались данные мета-анализов, размещенных в базе данных Pubmed, упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных. Основная цель Рекомендаций заключается не в жестком и однозначном указании методов лечения и диагностики, а предоставление доступных современных консенсусных точек зрения на наиболее приемлемые методы ведения пациентов с урологическими нарушениями.

Уровни доказательности данных и категории рекомендаций

В данных обновленных рекомендациях упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую категорию (Таблицы 1.1 и 1.2).

Мочевыводящие пути являются самым частым источником нозокомиальных инфекций, особенно при наличии катетера в мочевом пузыре (IIa). Большинство катетер-ассоциированных ИМП вызываются представителями собственной кишечной микрофлоры пациента (IIb).

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации (IIa), при этом ежедневно колонизируется 5% пациентов. Таким образом, у большинства пациентов бактериурия разовьется уже к 30-у дню, который используется в качестве критерия, разделяющего катетеризацию на кратковременную и длительную (IIa).

Большинство эпизодов бактериурии, связанных с кратковременной катетеризацией, протекают бессимптомно и вызываются одним возбудителем (IIa). При длительности катетеризации >30 дней могут присоединяться и другие микроорганизмы.

Клиницист должен помнить о двух наиболее важных моментах: дренажная система должна оставаться закрытой и длительность катетеризации должна быть минимальной (категория А).

При установленном катетере системную антимикробную терапию бессимптомной катетер-ассоциированной бактериурии проводить не рекомендуется (категория А).

Однако имеется ряд исключений:
(а) пациенты с риском прогрессирования процесса до тяжелых инфекционных осложнений;
(b) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям;
(с) имплантация протезов;
(d) пациенты, инфицированные штаммами возбудителей, которые обычно вызывают бактериемию (категория В);
(е) специфическая клинически манифестная инфекция (например, пиелонефрит, эпидидимит);
(f) неспецифическое заболевание с лихорадкой, предположительно обусловленное бактериемией, вызванной уропатогенами, после исключения других причин инфекции.

Антимикробная терапия должна корректироваться на основании результатов определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Поэтому перед назначением любого антибиотика необходимо получить порцию мочи для проведения микробиологического исследования.

При низкой вероятности развития бактериемии достаточно короткого курса лечения (5-7 дней) (категория В). При подозрении на системную инфекцию необходимо проводить более длительное лечение (категория В).

Длительный профилактический прием антибиотиков практически всегда противопоказан (категория А). Введение антибиотика в катетер не имеет никакого значения (категория А).

При назначении антибиотиков по поводу клинически манифестной катетер-ассоциированной инфекции, по возможности следует проводить культуральное исследование мочи и замену катетера. Культуральное исследование мочи следует также проводить после окончательного завершения катетеризации (категория А).

Остается спорным вопрос о том, какой режим терапии: однократное введение или короткий курс антибиотика, – следует проводить при смене или удалении катетера (категория В).

У катетеризированных пациентов без каких-либо клинических симптомов не рекомендуется рутинно проводить культуральное исследование мочи (категория С).

Медицинский персонал должен постоянно помнить о риске перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, соблюдать правила обработки рук и пользоваться одноразовыми перчатками (категория В).

Клиницисты всегда должны рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам, которые в меньшей степени предрасполагают к развитию клинически манифестных инфекций (например, надлобковые катетеры, кондомные мочеприемники, периодическая катетеризация) (категория А).

У меньшей части пациентов можно применять специальный «невозвратный клапан», позволяющий избежать использования закрытого мочеприемника. Такие пациенты фактически предпочитают удобство дренирования «по требованию» и преимущества периодического увеличения емкости мочевого пузыря на повышенный риск развития значимой инфекции.

Пациенты с уретральными катетерами, установленными в течение 5 и более лет, должны проходить ежегодный скрининг на рак мочевого пузыря (категория В).

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) составляют 40% от всех нозокомиальных инфекций. У большинства таких пациентов (80%) установлен постоянный катетер (1-5) (III).

В 1920-х гг. Фолей предложил использовать самоудерживающийся катетер. Однако первоначально он применялся с открытой дренажной системой, поэтому практически у всех пациентов к концу 4-го дня развивалась бактериурия. С появлением и развитием материалов из пластика и разработкой удобных мочеприемников в практику были внедрены закрытые дренажные системы. Бактериурия стала развиваться в более поздние сроки, однако по-прежнему возникала у всех пациентов после 30 дней катетеризации (1, 6, 7) (IIa, III).

Ни одного контролируемого исследования по сравнению открытых и закрытых дренажных систем никогда не проводилось. Достаточно скоро стало ясно, что не имеет смысла доказывать очевидное, и поэтому закрытые дренажные системы стали стандартом. Интересно отметить, что в последнее время наблюдается некоторое ослабление принципа закрытой дренажной системы, что связано с разработкой так называемого «невозвратного клапана» (flip valve), который позволяет пациенту периодически опорожнять мочевой пузырь через открытый катетер.

ПАТОГЕНЕЗ

Уретральный катетер может подавлять или «обходить» некоторые защитные механизмы (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме препятствуют или сводят к минимуму взаимодействие бактериальных клеток с эпителием и образование биопленок. У катетеризированных пациентов бактерии могут проникать в мочевыводящие пути перечисленными ниже способами.

Во время установки катетера

Это может быть следствием недостаточной обработки места введения катетера, наружного отверстия уретры и промежности. У практически здоровых лиц катетеризация обычно не имеет каких-либо последствий. Бактериурия может развиться при интермитирующей «чистой» катетеризации, когда наружное отверстие уретры недостаточно тщательно обрабатывается перед введением катетера.

Вопрос о том, дает ли такая обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала какие-либо значимые преимущества, остается спорным, однако у госпитализированных пациентов попадание микроорганизмов во время катетеризации может оказаться решающим. По некоторым данным, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации (9, 11) (IIa, III).

После установки катетера

Длительная катетеризация способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры. Такая муфта создает благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. Считается, хотя и является спорным, что это является причиной более частого развития бактериурии у женщин (70-80%), чем у мужчин (20-30%) (13-15) (III).

У мужчин бактерии проникают преимущественно через просвет катетера и собирательную систему ретроградным путем (т.е. восходящее распространение против тока мочи). Выпускные механизмы мочеприемников часто оказываются контаминированы бактериями, поэтому их регулярное открывание, а также разъединение компонентов дренажной системы для промывания мочевого пузыря или сбора мочи могут способствовать проникновению бактерий внутрь системы.

Инфекция, связанная с биопленками

Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и фрагментов их нуклеиновых кислот в мукополисахаридной среде, которые вместе образуют структурированную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространены повсеместно. В урологической практике они могут образовываться на катетерах, в мочеприемниках и на других инородных телах и протезах (16). Они также обнаруживаются в очагах склероза почечной ткани и в местах хронической инфекции (например, при простатите, эпидидимите) (IIb).

Биопленка состоит из 3-х слоев:
(а) связующей пленки, прикрепленной к поверхности ткани или биоматериала,
(b) основной слой,
(с) поверхностной пленки, обращенной к просвету органа или канала, в который могут высвобождаться планктонные (свободно плавающие) микроорганизмы.

Эти микроорганизмы часто происходят из субклеточных фрагментов, растущих в базальном слое (16-19) (IIb). Микроорганизмы внутри биопленок оказываются хорошо защищенными от механического воздействия потока мочи, других защитных факторов макроорганизма и действия антибиотиков. Традиционные лабораторные тесты без труда могут выявлять в моче и иногда в тканях планктонные, свободно плавающие бактерии. Однако фрагменты бактерий, находящиеся внутри структур биопленки, не растут на стандартных питательных средах (16, 17, 20-24) (IIa, III).

СПОСОБЫ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И РИСК РАЗВИТИЯ ИМП

Однократная катетеризация

Бактериурия развивается у 1-5% пациентов (7, 13, 14) (III). Риск развития бактериурии повышен у женщин, пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде, при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (25) (III).

Кратковременная катетеризация

Кратковременная катетеризация может проводиться в рамках интенсивной терапии, у пациентов с нарушенным произвольным мочеиспусканием или недержанием мочи. От 15% до 25% пациентов, поступающих в стационар, могут быть катетеризированы между 2 и 4 днями госпитализации (7, 14) (III). У 10-30% из них развивается бактериурия (3, 26, 27) (IIa, III).

Большинство эпизодов бактериурии, связанной с кратковременной катетеризацией, не сопровождаются клиническими симптомами и вызываются каким-либо одним возбудителем. В 15% случаев бактериурия может носить полимикробный характер (5) (III), отражая спектр возбудителей, преобладающих в данном стационаре или внебольничной среде. Наиболее часто выделяются E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp. (7, 13, 14) (IIb). В большинстве случаев катетер-ассоциированная бактериурия сопровождается пиурией.

Частота развития бактериемии является очень высокой у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам, например ТУРП (28) (IIb).

Несмотря на высокую распространенность бактериурии среди пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления, являющиеся следствием восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев (14) (III). Учитывая это, в случае развития у катетеризированного пациента выраженной лихорадки, крайне важно исключить другие причины.

Транзиторная бессимптомная бактериемия является распространенным состоянием при первичной установке катетера или его замене у длительно катетеризированных пациентов (29) (III). Удивителен тот факт, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера оказывается сходным, как при наличии ИМП (7%), так и при отсутствии бактериурии (8,2%) (30, 31) (IIa). Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии (32) (IIb).

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости или летальности, являются весьма неопределенными. Кажется несомненным тот факт, что частота летальных исходов после ТУРП и аналогичных операций примерно в 2 раза выше у катетеризированных пациентов. В то же время данные, полученные в Национальном исследовании по изучению выживаемости при инфекциях, и данные из других источников указывают на то, что катетер-ассоциированные инфекции сопровождаются низким риском летального исхода, даже у пожилых пациентов (33-36) (IIa, III).

Исследования по изучению нозокомиальной катетер-ассоциированной бактериемии, показывают, что атрибутивная летальность составляет от 9 до 13% (37, 38). Другие факторы риска включают в себя: тяжесть сопутствующего заболевания при адекватной антибактериальной терапии, наличие инфекции другой локализации и, возможно, наличие невыявленных урологических нарушений (39) (III).

Длительная катетеризация

Бактериурия, вызванная каким-либо одним штаммом, представляет собой универсальное явление, тогда как у большинства пациентов обнаруживаются 2 и более штаммов (40, 41) (IIb). Наиболее частым возбудителем является E. coli. Персистирование этого микроорганизма обусловлено наличием у него пилей 1-го типа, адгезина к уроэпителию и белка Тамма-Хорсфола. Другим возбудителем, редко обнаруживаемым при инфекциях другой локализации, кроме катетеризированных мочевыводящих путей, является Providencia stuartti (40, 42) (IIb, III). Для этого микроорганизма типично наличие адгезинов MR/K (38, 43) (IIb).

При катетер-ассоциированных ИМП также выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер (7, 13, 14, 42) (IIb, III). В 1/4 случаев микроорганизмы, выделяемые из мочи, взятой из катетера, не обнаруживаются в моче, одновременно полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Это позволяет говорить о том, что некоторые микроорганизмы колонизируют только катетер (44) (IIb).

Очевидно, что длительная катетеризация может увеличивать длительность периода обструкции нижних отделов мочевыводящих путей вследствие закупорки катетера, образования мочевых камней, развития эпидидимита, простатита и абсцесса мошонки (7, 13, 14, 45-48) (IIa, III). Тем не менее, более чем у 30% умерших пациентов с длительно установленным катетером, у которых на момент смерти не было лихорадки, на вскрытии обнаруживались признаки острого пиелонефрита (49-51) (III).

Приблизительно у 50% пациентов с длительностью катетеризации >28 дней наблюдаются повторяющиеся эпизоды отложения солей и закупорки катетера (45-48) (IIa). Периодически возникающая задержка мочи может приводить к формированию ПМР и развитию осложненной восходящей инфекции. Возбудителем таких инфекций часто является P. mirabilis, благодаря его способности вырабатывать уреазу, которая ускоряет развитие струвитных камней (7, 13, 14, 45-48) (IIb, III).

Катетеризация мочевого пузыря продолжительностью >10 лет, например, у пациентов с поражением спинного мозга, повышает риск развития рака мочевого пузыря (52, 53) (IIa).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Профилактика катетер-ассоциированных ИМП может осуществляться путем поиска альтернатив постоянной катетеризации и, возможно, путем лечения бактериурии.

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация является методом, широко используемым при нарушениях мочеиспускания, обусловленных широким спектром причин, включая нейрогенный мочевой пузырь. При данном способе катетеризации бактериурия развивается с частотой около 1-3% на 1 случай. Таким образом, к концу 3-й недели бактериурия наблюдается практически у всех пациентов (54-57) (III).

Теоретически можно предполагать, что при периодической катетеризации частота развития местной периуретральной инфекции, эпизодов лихорадки, образования мочевых камней и ухудшение функции почек будет намного ниже, чем у пациентов с постоянными катетерами, однако хорошо спланированных сравнительных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось.

К осложнениям периодической катетеризации относятся: кровотечение, воспалительные стриктуры уретры, ложный ход, эпидидимит, образование камней в мочевом пузыре и гидронефроз.

В одном рандомизированном исследовании не было выявлено различий в частоте развития клинически манифестных ИМП между «чистой» и «стерильной» периодической катетеризацией, хотя очевидно, что первый вариант характеризовался более низкими затратами (58) (Ib). Однако у пациентов без поражения спинного мозга, частота развития ИМП была ниже при «стерильной» периодической катетеризации, чем при «нестерильной» (59) (Ib). Европейская урологическая ассоциация (EAU) рекомендует периодическую катетеризацию в асептических условиях как метод выбора у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей. Преимущества профилактического назначения антибиотиков и соединений с антибактериальными свойствами, таких как метенамин, и инстилляции препаратов, содержащих повидон-йод и хлоргексидин, не доказаны.

Надлобковая катетеризация мочевого пузыря

Данный способ применяется в основном у пациентов, подвергающихся урологическим или гинекологическим процедурам. Надлобковая катетеризация имеет несколько преимуществ по сравнению с уретральными катетерами, особенно с точки зрения удобства для пациентов. Возможность пережатия надлобкового катетера облегчает проведение оценки мочеиспускания через уретру. Такой способ катетеризации сопровождается более низкой частотой бактериурии и, естественно, частотой образования стриктур уретры и болей в мочеиспускательном канале (60-64) (III). Однако рандомизированных исследований по изучению надлобковой катетеризации не проводилось.

Кондомные мочеприемники

Этот способ можно применять у мужчин без инфравезикальной обструкции. Тем не менее, кондомный мочеприемник может оказаться неудобным для смущающихся или неконтактных пациентов, а также у пациентов с ожирением и/или коротким половым членом. Также при таком способе отведения мочи может развиваться мацерация и язвы на коже полового члена. Существуют доказательства того, что кондомные мочеприемники сопровождаются значительно более низкой частотой развития бактериурии, по сравнению с длительной катетеризацией (65, 66) (III).

Уретральные стенты

Имеется ряд данных, указывающих на значимое увеличение частоты развития бактериурии или клинически манифестных ИМП при использовании различных стентов, устанавливаемых эндоуретрально. Такие приспособления часто устанавливаются в простатический отдел уретры по целому ряду показаний, включая нейрогенный мочевой пузырь, профилактику стриктур и лечение задержки мочи.
Бактериурия, которая обычно протекает бессимптомно, развивается у 10-35% пациентов (67-74) (III). В уретру также устанавливают окклюзионные приспособления для лечения истинного стрессового недержания мочи. При этом удовлетворительный контроль мочеиспускания достигается примерно у 50% пациентов (67) (III).

Операции по отведению мочи

Иногда в качестве альтернативы постоянной катетеризации предлагают создавать удерживающий или неудерживающий резервуар мочи из сегментов толстой кишки. Частота развития бактериурии при этой процедуре варьирует, однако при некоторых вариантах реконструкции, особенно при отведении мочи через кондуит, бактериурия выявляется практически у всех пациентов (75, 76) (III).

ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННОЙ БАКТЕРИУРИИ

Уход за катетером

Приведенные ниже рекомендации являются хорошо известными (7, 77, 78) (III). Установка постоянного катетера должна проводиться в асептических условиях. Для минимизации вероятности травмы уретры следует использовать достаточное количество смазки и катетер наименьшего подходящего размера. Данные с недостаточной степенью доказательности указывают на то, что «стерильный» или «чистый» способ катетеризации, а также использование антисептического геля не различаются между собой с точки зрения риска развития бактериурии (79, 80) (IIa). Обязательным является использование закрытой дренажной системы.

Однако снова наблюдается возросший интерес к использованию специального «невозвратного клапана» в качестве замены мочеприемника. Хотя формально применение этих клапанов не изучалось, предполагается, что риск колонизации микроорганизмами такого устройства будет значимым, хотя, возможно, он и уравновешивается удобством, связанным с возможностью периодического мочеиспускания. Очевидной является необходимость обеспечения адекватного потока мочи, поэтому рекомендуется употреблять внутрь достаточное количество жидкости, так чтобы поддерживать диурез на уровне >100 мл/ч. Бактериемию нельзя предотвратить местным применением антибиотиков или антисептиков (т.е. введением их в катетер, уретру или обработкой наружного отверстия уретры).

Не существует единого мнения по вопросу о том, с какой периодичностью следует менять установленный катетер. Частота смены катетера может определяться инструкциями производителя или гарантийными условиями. При неправильном функционировании или протекании катетера может потребоваться более частая замена. Смену катетеров всегда следует проводить на фоне парентерального введения высоких доз антибиотиков широкого спектра активности, которые также назначаются при наличии у пациента инфекции, сопровождающейся лихорадкой (7, 15, 25) (III). После удаления катетера необходимо провести контрольное культуральное исследование мочи.

Дополнительные меры профилактики

При производстве катетеров и стентов используется широкий спектр физических и химических материалов и покрытий. Очевидной целью разработки этих составов и покрытий является задержка развития бактериурии и предотвращение адгезии, роста и размножения бактерий.

Частота развития местной воспалительной реакции и некроза тканей при использовании катетеров является наибольшей для катетеров, изготовленных из натуральной резины, меньше – для катетеров из латекса, и минимальная – для силиконовых катетеров (81) (IIa). Катетеры из латекса наименее дорогие, однако при их использовании может возникать раздражение и аллергические реакции (46) (IIa). Силиконовые катетеры не имеют никаких преимуществ перед катетерами из латекса, однако они более удобны и поэтому наиболее предпочтительны для длительного использования. Силикон менее подвержен отложению на его поверхности солей, чем латекс. Тефлоновые или даже латексные катетеры с силиконовым покрытием в большей степени подвержены отложению солей на их поверхности (82-88) (IIa).

К другим стратегиям усовершенствования катетеров относятся включение в состав материала, из которого изготовлен катетер, биоцидов или антибиотиков, или разработка материалов с такими поверхностными свойствами, которые препятствуют адгезии бактериальных клеток. Тонкий слой полимерного матрикса на поверхности биоматериала обеспечивает дозированное высвобождение препаратов в мочу. К сожалению, какой бы ни был препарат, такие специальные катетеры не дают никаких преимуществ с точки зрения длительной профилактики бактериурии (84-88) (IIa), однако, могут успешно применяться для кратковременной катетеризации, особенно в отделениях интенсивной терапии (84-88) (IIa).

Покрытие из оксида серебра может при кратковременном использовании катетера задерживать развитие бактериурии, однако катетеры с покрытием из сплава серебра являются более эффективными благодаря преципитации мембранных белков бактерий, связанных с поверхностью, и подавлению колонизации микроорганизмов. Ионы серебра, связываясь с муреином, оказывают бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях ионы серебра обладают бактерицидным эффектом (89, 90) (IIb). Покрытия с фосфорилхолином и гепарином также могут препятствовать отложению солей и образованию биопленок (46, 91-94) (IIa).

И, наконец, имеется возможность применения постоянного электрического тока, который подводится к поверхности катетера (т.е. эффект электромеханической диссоциации), однако подобные устройства для клинического применения пока не разработаны.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение бессимптомной бактериурии

В целом, бессимптомная бактериурия не требует лечения, поскольку это будет приводить к формированию резистентности у микроорганизмов.

В то же время имеются некоторые редкие исключения (7, 25, 95-97):
(a) лечение является частью плана по контролю нозокомиальных инфекций, вызванных особенно вирулентным микроорганизмом, распространенным в данном лечебном учреждении;
(b) пациенты с высоким риском развития серьезных осложнений (при нейтропении);
(c) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям, или пациенты с имплантированными протезами;
(d) пациенты с рецидивирующей обструкцией катетера и персистирующей инфекцией, вызванной Proteus spp.;
(e) пациенты, инфицированные штаммами, часто вызывающими бактериемию, например Serratia marcescens.

Обычно после удаления катетера наблюдается спонтанная элиминация возбудителя из мочевыводящих путей (97, 98) (III). Однако у женщин пожилого возраста может потребоваться проведение лечения, поскольку бактериурия может не устраняться самостоятельно (99) (IIa).

Лечение клинически манифестной ИМП

Парентеральную антимикробную терапию следует проводить у катетеризированных пациентов при наличии у них лихорадки и ухудшении общего состояния, особенно при выделении возбудителя из крови, хотя результаты культурального исследования могут еще отсутствовать в то время, когда проводится выбор лечения. Несомненно, следует исключить другие причины лихорадки. Одним из компонентов лечения клинически манифестной катетер-ассоциированной бактериурии должно быть удаление катетера. Обоснованием этого является организация бактерий внутри биопленки, выстилающей наружную и внутреннюю поверхности катетера (99-102) (IIb, III).

После назначения стартовой эмпирической терапии выбор антибиотика следует корректировать на основании результатов культурального исследования мочи и самого катетера. Учитывая это, до начала антибактериальной терапии следует получить образец мочи для микробиологического исследования.

Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия. При отсутствии в моче грамположительных кокков, можно проводить монотерапию аминогликозидами. Стартовая эмпирическая терапия может быть изменена после получения результатов определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Длительность лечения обычно составляет 10-14 дней (99) (Ib).

При отрицательных результатах культурального исследования крови и/или небольшой выраженности симптомов пациентам можно назначить короткий курс терапии пероральными антибиотиками (3-5 дней). Обычно это позволяет добиться стерилизации мочи без формирования резистентных штаммов бактерий (7, 99) (IIa, III). В редких случаях у таких пациентов при культуральном исследовании может обнаруживаться инфекция, вызванная кандидами. Эта инфекция, как правило, протекает бессимптомно и проходит самостоятельно без лечения. При наличии осложненной грибковой инфекции может быть показана системная терапия амфотерицином В или флуконазолом (103, 104) (IIa).

Длительная терапия антибиотиками не эффективна, поскольку катетер сам по себе является инородным телом, поэтому моча не может постоянно оставаться стерильной (7, 99-102) (IIa, III).

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕКРЕСТНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Микрофлора периуретральной слизистой муфты, поверхности катетера и дренажной системы, резервуар с контаминированной мочой и кожа пациента – все это является источником инфекции, которая легко может передаваться контактным путем через руки медицинского персонала (9597, 106) (IIb, III).

Риск инфицирования может быть снижен, если осуществлять уход за катетеризированными мочевыводящими путями как за открытой раной, т.е. пользоваться одноразовыми перчатками после обработки рук антисептиками (100, 105, 106) (IIa, III).

Возможно, следует пересмотреть вопрос о добавлении антимикробных препаратов в мочеприемники или применении внутрь метенамина, который, теоретически, приводит к выделению в мочу формальдегида (7) (IV).

Список литературы

bladderexstrophy.ru

Воспаление предстательной железы является очень распространённым заболеванием среди мужчин, особенно в возрасте старше 30 лет.

В медицинской практике существует множество методик консервативного лечения, однако бывают случаи, когда без хирургического вмешательства обойтись нельзя.

Операция на простате может проводиться различными способами, каждый из которых имеет свои особенности проведения, осложнения и последствия.

Хирургическое лечение хронического простатита у мужчин

Хирургическое вмешательство при протекании хронического простатита возможно только при подозрении на гиперплазию.

В таком случае используют малоинвазивную операцию. Одной из главных причин злокачественных новообразований в предстательной железе может быть и сам хронический простатит.

Операцию по удалению простаты при таком типе заболевания проводят крайне редко, потому что существует большая вероятность различных осложнений, а период реабилитации достаточно долгий. Прибегать к хирургическим мерам становится необходимо только в случаях, когда консервативное лечение не даёт никакой эффективности.

Всего существует несколько методов оперативной терапии хронического простатита, к ним относят:

• простатэктомия. Процедура представляет собой полное удаление простаты;
• резекция простаты. В данном случае речь идёт об удалении части предстательной железы;
• циркумцизия. Данный метод хирургического вмешательства подразумевает отсечение всей крайней плоти с целью профилактики развития простатита, а также для лечения хронической формы;
• дренирование абсцесса. Такая процедура используется исключительно с целью удаления из простаты гнойного содержимого.

Современные методы удаления аденомы предстательной железы

Трансуретральная резекция

ТУР (трансуретральная резекция простаты) - это процедура, которая применяется при протекании такого заболевания, как аденома простаты.

Данный способ оперативного вмешательства представляет собой удаление тканей предстательной железы без наружных разрезов. Трансуретральная резекция выполняется при помощи специального медицинского инструмента - резектоскопа, который необходим урологу для ввода в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал.

После того как будет произведён осмотр мочеиспускательного канала, включая мочевой пузырь и зоны интереса, врач выполнит операцию по удалению аденомы простаты с помощью специального приспособления - петли.

Полостная операция

Полостная операция начинается с разрезания кожи от пупка до лобка с дальнейшим рассечением подкожно-жировой клетчатки, далее прямые мышцы живота и стенки мочевого пузыря.

После выполнения всех необходимых действий специалист удаляет избыточную ткань предстательной железы.

При проведении данного типа лечения пациент будет находиться в больнице под контролем врача достаточно длительное время.

Лазерная вапоризация

Вапоризация является альтернативным и выполняется при помощи использования лазерного луча, который способен излечить опухоль предстательной железы.

Такая операция производится без необходимости разреза. Технология с использованием лазера считается малотравматичной, не оказывает негативного влияния на мужскую потенцию.

Врач производит данную процедуру при помощи зрительного контроля на экране монитора. Действие процедуры направлено на удаление разросшейся простаты методом выпаривания. Для её проведения врач использует специальные лазерные системы, которые способны испускать поток мощного светового луча определённой длины.

Проникновение лазерного луча в ткань аденомы простаты в глубину не превышает одного миллиметра, также в этот момент ведётся послойная вапоризация.

Таким образом, лазерная терапия позволяет удалить достаточно большие объёмы тканей аденомы простаты, минимизируя риск возникновения кровотечения, что значительно понижает риск послеоперационных осложнений.

Как удаляется аденома?

Что делать до вмешательства?

Перед проведением операции пациент должен пройти обязательное полное лабораторное и клинико-рентгенологическое обследование.

Полный список необходимых исследований:

• исследование мочи;
• коагулограмма;
• экскреторная урография;
• ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и предстательной железы;
• цистография;
• уродинамические исследования.

Ход операции на простате и техника её выполнения

Начало оперативного вмешательства проводится с использованием резектоскопа под контролем зрения. Во время осмотра задней части уретры на уровне семенного бугорка будут просматриваться боковые доли аденомы железы.

При необходимости дальнейшего введения данного инструмента возможно проявление увеличенной средней доли предстательной железы.

Чтобы минимизировать риск осложнений, следует помнить о том, что существует проксимальная и дистальная границы резекции. Ими являются зоны областей семенного бугорка, а также гладкая мускулатура шейки мочевого пузыря.

Электрорезектоскоп вводится пациенту в мочевой пузырь, после чего врачу будут видны боковые доли, при этом хорошо осматривается вертикальная граница средней доли аденомы простаты.

Удаление аденоматозной ткани стоит начать со средней доли. Делается это для того, чтобы при возникновении каких-либо осложнений во время резекции или наркоза, была возможность её прервать на определённый период, а препятствие оттоку мочи будет наполовину удалено.

После выполнения операции со средней долей дальнейшие действия врача будут направлены на удаление левой и правой доли.

Следующая часть резекции должна быть направлена на удаление остатков аденоматозной ткани. Делается это посредством введения петли резектоскопа пальцем через прямую кишку и прижатия к соединительнотканной фиброзной границе.

Завершающим этапом операции является удаление сгустков крови и кусочков ткани после гемостаза шприцем “Жанэ”, либо эвакуатором “Эллика”. В конце удаляют тубус электрорезектоскопа, после чего по мочеиспускательному каналу проводят двухходовой катетер Фолея, с помощью которого производится ирригация и удаление мочи с кровью и промывной жидкостью.

Возможные осложнения послеоперационного периода

После проведения операции по удалению аденомы предстательной железы посредством трансуретральной резекции организм пациента будет нуждаться в отдыхе из-за значительного ослабления и беззащитности перед негативными внешними факторами. Также возможно такое, что во время операционного вмешательства врач допустил мелкую ошибку, которая станет причиной нежелательных последствий.

Осложнением, которое является наиболее грозным после проведения трансуретральной резекции, считается водная интоксикация организма. Происходит это по причине всасывания жидкости в кровоток, которая используется во время оперативного вмешательства, что и становится причиной “водного отравления”.

Оно достаточно опасно для пациента и провоцирует возникновение реанимационных осложнений. Водное отравление может оказаться смертельным в основном для пациентов, которые болеют сердечными заболеваниями.

Послеоперационными осложнениями считают такие:

• водное отравление;
• болевые ощущения после проведения операции трансуретральной резекции аденомы простаты. Данное проявление боли может быть связано с применением резинового катетера, различными воспалительными процессами, несвоевременным принятием назначенным специалистом обезболивающего средства, а также с переполнением мочевого пузыря;
• внутреннее кровотечение. Данное послеоперационное осложнение при ТУР предстательной железы происходит из-за повреждения капилляров;
• повышенная температура тела. Обычно проявляется как следствие воспалительного процесса;
• недержание мочи после ТУР аденомы простаты достаточно часто связано с какими-либо повреждениями сфинктера мочеиспускательного канала. С наибольшей вероятностью данное осложнение возникает при использовании монополярного резектоскопа;
• частые мочеиспускания после трансуретральной резекции аденомы простаты чаще связаны с повреждениями сфинктера мочеиспускательного канала, как и в случае с недержанием мочи;
• мутная моча после проведения ТУР аденомы простаты. Данное проявление достаточно сложно назвать осложнением, так как это является стандартной ситуацией и может наблюдаться даже по истечении 30 дней после операции.

Стоимость

Цены в России:

• операция ТУР по удаления аденомы предстательной железы - 50.000 рублей;
• радикальная простатэктомия - 55.000 рублей;
• лазерная операция по удалению аденомы предстательной железы - 45.000 рублей.

Цены в Украине:

• операция ТУР по удаления аденомы предстательной железы – 15.000 гривен;
• радикальная простатэктомия – 27.000 гривен;
• лазерная вапоризация – 30.000 гривен.

Отзывы пациентов

В основном отзывы пациентов носят положительных характер, однако бывают случаи, когда больные после прохождения ТУР аденомы простаты наблюдали у себя достаточно серьёзные осложнения, испытывая болевые ощущения.

Также присутствуют жалобы на частое мочеиспускание.

О лазерной вапоризации отзывы также в большинстве случаев положительные. Пациентов привлекает более низкая стоимость, быстрое проведение операции, короткий срок послеоперационной реабилитации и полное возвращение к нормальной и полноценной жизни.

Видео по теме

Как проходит ТУР аденомы простаты:

Простатит в основном лечится медикаментозной терапией, но в осложнённых случаях, таких, как угроза развития рака или его наличие, требуется хирургическое вмешательство.

Операция по удалению аденомы простаты может проводиться различными способами, среди которых пациент и его лечащий врач могут подобрать наиболее подходящий для конкретного случая.

Заболевания мочеполовой системы

Наша мочеполовая система подвержена очень большим рискам заболеваний, если будем вести неправильный образ жизни. Все это приводит к появлению воспалительных процессов и инфекционных заболеваний в мочеполовой системе. Давайте рассмотрим основные заболевания мочеполовой системы, их признаки и возможные методы лечения.

• Основные заболевания мочеполовой системы
• Уретрит
• Причины уретрита
• Заражение уретритом
• Главные признаки уретрита и возможные последствия
• Способы лечения уретрита
• Народные средства от уретрита
• Баланопостит
• Способы лечения баланопостита
• Средства профилактики баланопостита
• Народные средства от баланопостита
• Хронический простатит
• Какие инфекции способствуют развитию простатита?
• Симптомы простатита
• Народные средства от хронического простатита
• Везикулит
• Типы везикулита
• Источник заражения везикулитом
• Симптомы везикулита
• Диагностика везикулита
• Лечение везикулита
• Профилактические рекомендации против везикулита
• Орхоэпидимит
• Способы заражения орхоэпидидимитом
• Лечение орхоэпидидимита
• Профилактические рекомендации против заболевания
• Цистит
• Чем вызван цистит?
• Симптомы цистита
• Диагностика заболевания
• Народные средства от цистита
• Пиелонефрит
• Типы пиелонефрита
• Симптомы пиелонефрита
• Лечение и диагностика пиелонефрита
• Профилактика пиелонефрита
• Народные средства от пиелонефрита
• Мочекаменная болезнь
• Симптомы
• Причины заболевания
• Диагностика и лечение заболевания
• Народные средства от мочекаменной болезни

Основные заболевания мочеполовой системы

Мочевыделительная система человека включает мочеиспускательный канал,мочевой пузырь, мочеточники и почки. Анатомически и физиологически мочевые пути тесно связаны с органами репродуктивной системы. Наиболее частая форма патологии мочевых путей -инфекционные заболевания - болезни мочеполовой системы.

Уретрит

Многие знают об этом заболевании слишком мало, чтобы вовремя обратиться к врачу и начать лечение. Именно о причинах, способах лечения и других особенностях заболевания уретры мы поговорим дальше.

К сожалению, многие страдают урологическими заболеваниями, в том числе уретритом. Эта болезнь на сегодняшний день уже достаточно изучена, разработаны эффективные способы лечения, которые с каждым днем развиваются все больше. Не всегда симптомы уретрита ярко выраженные, поэтому больной может обратиться к специалисту поздно, что значительно усложняет лечение.

Причины уретрита

Главная причина этого заболевания – инфекция уретры, которая представляет собою трубку, внутри которой слои эпителия. Именно трубка может быть центром распространения инфекции. Усложняет болезнь то, что вирус может длительное время не давать никаких признаков своего существования. Лишь при воздействии негативных факторов (холод, стресс) инфекция дает о себе знать. Болезнь может быть хронической и острой. Первая форма более опасна, ведь признаки ее не так ярко выражены, как у второй.

Но еще более серьезным является воспаление уретры. Болезнь может быть вызвана хламинадиями, трихомонадами, опасными кондиломатозными разрастаниями, вирусами герпеса.

Заражение уретритом

Стоит всегда помнить о безопасности половых актов, ведь это главная угроза заразиться вирусными инфекциями половых органов, уретрит не исключение. Отметим, что заболевание у женщин протекает значительно легче, нежели у мужчин. Уретрит у сильного пола может протекать со значительными болями и осложнениями. Важно помнить, что заболевание не дает о себе знать на инкубационном периоде – он протекает без ярко выраженных признаков. И только на следующих этапах болезни вы начнете замечать, что с вашей мочеполовой системой не все в порядке. Но лечение уже будет намного сложнее. Поэтому периодически для собственной безопасности проверяйтесь в специалиста.

Главные признаки уретрита и возможные последствия

Болезнь имеет ряд признаков, которые нужно помнить всем, чтобы вовремя начать лечение:

• Боль, сопровождающаяся жжением, которая усиливается при мочеиспускании.
• Дискомфорт в области уретры.
• Слизисто-гнойные выделения, которые имеют неприятный запах.
• Резь и спазмы внизу живота.

В случаи, если человек вовремя не обращается к врачу, возникают усложнения и распространения воспалительного процесса на другие органы и системы. Помните, что лечение уретры нужно начинать вовремя, и только после консультации с врачом.

Способы лечения уретрита

Хороший специалист, прежде чем назначит лечение, тщательно исследует причины возникновения заболевания, ведь не все они вызваны инфекциями. Причиной уретрита может стать и аллергическая реакция, вызванная влиянием химических веществ. Лечение такой формы заболевания уретры отличается от инфекционной.

Прежде чем начать лечения вирусного уретрита, необходимо провести лабораторные исследования, чтобы назначенные медицинские средства эффективно воздействовали на болезнь. Хорошо поддается фармакологическому лечению острый уретрит. В случаи, если он перерос в хроническую форму, лечение может затянуться на длительное время.

Каждый человек, разобравшийся в том, что собою являет уретрит, понимает, что самолечение не даст никакого положительного результата. Только под наблюдением врачей больной имеет все шансы снова заполучить здоровую мочеполовую систему.

Народные средства от уретрита

Баланопостит

Это заболевание имеет много разнообразных форм, возникновение которых зависят от причин. Симптомы заболевания:

• Болезненность.
• Налет.
• Отечности.
• Выделения.
• Сыпь.
• Возникновения язв на половых органах.
• Неприятный запах.

Баланопостит наиболее распространенная урологическая болезнь.

К сожалению, почти каждый мужчина хоть раз сталкивался с этим заболеванием. Баланопостит может появится в мужчины любого возраста, может иметь инфекционный и неинфекционный характеры. Частой причиной заболевания является несоблюдение правил личной гигиены. Лечение болезни чаще всего происходит стационарно. Ни в коем случаи нельзя оставлять эту проблему без лечения. Ведь последствия могут быть не утешительными, вплоть до раковых образований в области половых органов.

Стоит помнить, что основной причиной баланопостита есть инфекции (вирусные, бактериальные или грибковые). Различают такие типы заболевания:

• Трихомонадная форма баланопостита (воспаление в простате, вызвано бактериями трихомонады).
• Грибковая форма заболевания (вызвано грибком кандида).
• Анаэробная форма баланопостита (вызвана понижением аэрации при плохой гигиене).
• Аэробная форма (стрептококковая и стафилококковая инфекции).
• Вирусная форма баланопостита (вызвана папилломавирусом).
• Неинфекционные формы заболевания (вызвано фимозом, сахарным диабетом и заболеваниями соединительных тканей).

Точно установить форму баланопостита можно только после комплекса исследований. И лишь потом можно приступать к лечению.

Способы лечения баланопостита

Лечение заболевания зависит от его формы. Баланопостит лечат мазями, антибиотиками, противовоспалительными препаратами. Также не стоит забывать о гигиене. Нужно максимально поддерживать чистоту в месте воспалительного процесса. Так вы будете чувствовать себя более комфортно, и процесс выздоровления будет значительно ускорен. Иногда, при значительной запущенности заболевания, прибегают к обрезанию. Но своевременное обращение к доктору поможет избежать хирургического вмешательства.

Средства профилактики баланопостита

Главный способ избежать заболевания – тщательно придерживаться гигиены. Этим вы сможете избежать задержки жидкости. Ведь это является отличной средой развития бактерий. Также отличное профилактическое средство – регулярные визиты к врачу.

Народные средства от баланопостита

Хронический простатит

Для этого заболевания характерен воспалительный процесс органа половой системы мужчины – предстательной железы (простата). К сожалению, простатит достаточно распространенное заболевание.

Какие инфекции способствуют развитию простатита?

Возбудителями заболевания могут быть такие бактерии:

• Хламидия.
• Микоплазма.
• Уреаплазма.
• Трихогмонада.
• Гонококк.
• Гардерелла.

Также простату могут спровоцировать различные вирусы. Поэтому необходимо заботится о безопасности сексуальных отношений. Признаки заболевания не всегда можно заметить на первых порах, ведь оно проходит достаточно скрыто.

Чаще всего простатит обнаруживают случайно при плановом обследовании у врача. Поэтому, если вы почувствовали малейший дискомфорт, – обратитесь к специалисту.

Симптомы простатита

Признаки болезни достаточно нечеткие, и характерны они для других заболеваний. Симптомы, которые могут свидетельствовать о простатите:

• Слабость.
• Низкая работоспособность.
• Чувство дискомфорта в области наружной половой системы.
• Неприятное чувство внизу живота.
• Боли в яичках и промежности.
• Очень частые и болезненные мочеиспускания.
• Слабый напор мочи.
• Выделения.
• Слабая эрекция и боль.
• Отсутствие чувства оргазма.
• Короткий длительный половой акт.

Если вы почувствовали хоть один из симптомов, нужно срочно обратиться к врачу.

Болезнь протекает неоднообразно: значительные боли чередуются с относительным чувством комфорта и здоровья. Если не обратится вовремя к доктору, воспаление может привести к циститу, пиелонефриту, везикулиту, орхоэпидидимиту, импотенции.

Легкомысленное отношение к лечению может стать причиной аденомы простаты, а также импотенции и бесплодия. Стоит периодически проходить обследование в больнице, чтобы избежать осложнений и безвозвратных плачевных последствий болезни.

Народные средства от хронического простатита

Везикулит

При этом заболевании семенные пузырьки у мужчины воспаляются. В результате этого возникают боли в паху, в промежности, внизу живота в процессе мочеиспускания. Боли имеют ноющий, тянущий и монотонный характер. Дискомфорт преследует на протяжении всего процесса болезни, периодически может усиливаться или же ставать меньше. Симптомы очень близки к симптоматике простатита.

Везикулит достаточно длительное заболевание, которое сложно вылечить. Для полного выздоровления нужно приложить много усилий. Очень редко это заболевание встречается без сопутствующих болезней. Иногда его считают усложнением простатита.

Типы везикулита

Различают острую и хроническую форму везикулита. Но первая встречается в разы чаще.

Острый везикулит характеризируется внезапным возникновением, высокой температурой, слабостью, болью внизу живота и мочевого пузыря.

Хронический везикулит – осложнения после острой формы, который характеризуется болью тянущего характера. Нарушена эрекция.

Самое страшное осложнение – нагноение, которое связанное с образованным свищом с кишечником. Характеризируется эта форма очень высокой температурой, плохим самочувствием. Нужно срочно доставить больного к врачу.

Источник заражения везикулитом

Когда человек уже болен простатой, предстательная железа – главный источник инфекции. Также причиной везикулита может быть уретрит. Реже, но иногда бывают источниками заражения мочеиспускательная система (если человек болен циститом или пиелонефритом). Также инфицирование может попасть через кровь от других органов (при ангине, пневмонии и остеомиелите). Причиной болезни могут быть и различные травмы нижней части живота.

Симптомы везикулита

Конкретных симптомов, которые свидетельствуют именно об этом заболевании, нет. Поэтому очень важно, чтобы врач тщательно диагностировал больного. Признаки, которые могут свидетельствовать о везикулите:

• Боли в области промежности, над лобком.
• Усиление болей при наполнении мочевого пузыря.
• Наличие слизистых выделений.
• Наличие эректильной дисфункции.
• Болезненные ощущения при семяизвержении.
• Ухудшение самочувствия.

Диагностика везикулита

Скрытое течение болезни и отсутствие ярких признаков значительно усложняет диагностирование и лечение. При подозрении на везикулит врачи проводят ряд процедур:

• Обследую на наличие половых инфекций.
• Берут ряд мазков, чтобы определить наличие воспалительного процесса.
• Проверяют простату и семенные пузырьки методом пальпации.
• Исследуют секрет простаты и семенных пузырьков.
• Проводят УЗИ мочевой и половой систем.
• Берут анализы крови и мочи.
• Проводят спермограмму.
• На протяжении всего процесса лечения тщательное наблюдение за динамикой болезни.

Лечение везикулита

Важным условием при заболевании является постельный режим. Если человека постоянно мучат высокая температура и острые боли, врачи назначают жаропонижающие и обезболивающие средства.

Также в целях уменьшения болевых ощущений врач назначает средства с обезболивающим эффектом. Больному периодически проводят физиопроцедуры, делают массаж. На запущенных стадиях везикулита может быть назначено хирургическое вмешательство. Иногда рекомендовано удалять семена.

Для того, чтобы избежать этого тяжелого заболевания, существует ряд рекомендаций, которые нужно соблюдать:

• Избегайте появлений запора.
• Занимайтесь физическими упражнениями.
• Периодически обследуйтесь в уролога.
• Избегайте недостатка или изобилия сексуальных отношений.
• Не переохлаждайтесь.
• Питайтесь здоровой пищей.
• Посещайте регулярно венеролога.

Орхоэпидимит

Это воспаление, которое возникает в области яичка и его придатков. Вызывает заболевание инфекция. Яичко и его придатки увеличиваются и уплотняются. Все это сопровождается сильными болевыми ощущениями и повышенной температурой тела.

Выделяют две формы орхоэпидидимита: острая и хроническая. Чаще всего первая переходит во вторую форму вследствие несвоевременного обращения к врачу или не точно установленного диагноза. Хроническую форму заболевания очень сложно вылечить.

Способы заражения орхоэпидидимитом

Заразиться заболеванием можно при незащищенном половом акте. Также есть риск к заболеванию при простатите. Зафиксированы редкие случаи заражения при помощи кровеносной системы. Причиной болезни могут быть травмы в области мошонки, переохлаждение, чрезмерная половая активность, заболевание циститом. Лечиться нужно очень тщательно, потому что при неправильном лечении болезнь может возвратиться.

Орхоэпидидимит очень опасная болезнь, потому что влечет за собою печальные последствия. Острая форма может привести к проблемам с абсцессом, спровоцировать возникновение опухоли или бесплодия.

Лечение орхоэпидидимита

Главное оружие против заболевания – антибиотики. Но лекарственные препараты нужно подбирать очень тщательно, учитывая индивидуальные особенности организма. Также на лечение влияет форма заболевания, возраст пациента и общее состояние его здоровья. Врачи назначают принимать лекарства и от воспалительного процесса, от высокой температуры. Если болезнь возвращается снова, то ее лечение проводится уже при помощи хирургических вмешательств.

Профилактика болезни намного проще, нежели ее лечение. Необходимо избегать переохлаждения, случайных сексуальных отношений, травм мошонки. Также стоит носить белье, которое плотно прилегает к телу. Это улучшит кровообращение в области половых органов. Не стоит перезагружать организм ни физически, ни психически. Нужно хорошо отдыхать и следить за своим здоровьем. Необходимо периодически проходить обследование у врача. Выполняя все эти рекомендации, вы уберегаете себя от заражения.

Цистит

Цистит – это заболевание, которое характеризируется нарушением мочеиспускания, болезненностью в области лобка. Но эти признаки характерны и для других инфекционных и неинфекционных болезней (простатита, уретрита, дивекулита, онкологии).

Чаще всего воспалительные процессы в мочевом пузыре случаются в девушек. Связано это, прежде всего, с отличительным анатомическим построением организма женщины. Цистит имеет две формы: хроническую и острую (воспалению поддается верхний слой мочевого пузыря). Заболевание чаще всего начинает развиваться при заражении или переохлаждении. В результате неправильного лечения болезнь может перейти в хронический цистит, который опасен слабым проявлением симптомов и способностью маскировки других заболеваний. Как видим, очень важно вовремя начать правильное лечение.

Чем вызван цистит?

Чаще всего заболевание вызывает инфекция, которая попадает в организм через мочеиспускательные каналы. Иногда, у людей, имеющих слабый иммунитет, заражение происходит гематогенным способом. Цистит может быть вызван такими бактериями:

• Кишечными палочками.
• Протеями.
• Энтеробактерами.
• Бактероидами.
• Клибсиеллами.

Вышеперечисленные бактерии пребывают в кишечнике.

Так же вызвать цистит могут клеточные бактерии:

• Хламидия.
• Микоплазма.
• Уреаплазма.

Часто болезнь может быть вызвана молочницей, уреаплазмозом, вагинозом и сахарным диабетом.

Неинфекционный цистит может быть вызван медикаментами, ожогами, травмами.

Симптомы цистита

Признаки заболевания в некой степени зависят от особенностей организма. Поэтому каких-то четких симптомов цистита назвать нельзя. Обратим внимание на наиболее распространённые особенности болезни:

• Резь и боль при мочеиспускании.
• Болезненные ощущения в области лобка.
• Частая потребность в мочеиспускании.
• Измененный цвет, консистенция и запах мочи.
• Высокая температура (при острой форме).
• Расстройства в пищеварении.

Стоит помнить, что за симптомами цистита могут скрываться болезни намного серьезнее, поэтому нельзя заниматься самолечением.

Диагностика заболевания

Обследование при цистите достаточно не сложное. Главное – определить, что послужило причиной болезни. И иногда определить этот фактор трудно, ведь источников заражения много. Для того, чтобы подтвердить диагноз «цистит» необходимо сдать ряд анализов:

• Анализ на наличие инфекции.
• Клинические анализы мочи.
• Биохимические исследования крови.
• Провести бактериальный посев мочи.
• Анализы на наличие венерического заболевания.
• Анализы для выявления других мочеполовых заболеваний.
• УЗИ мочеполовой системы.

И, получив результаты всех анализов, можно определить причины заболевания и назначить методику лечения.

Народные средства от цистита

Пиелонефрит

Инфекционная болезнь почек, которая сопровождается воспалительными процессами. Заболевание вызвано бактериями, которые проникают в почки из других, уже воспаленных, органов через кровь, мочевой пузырь или уретру. Выделяют две разновидности пиелонефрита:

• Гематогенная (инфекция попадает через кровь).
• Восходящая (попадает из мочеполовой системы).

Типы пиелонефрита

Различают две формы заболевания:

• Острая (ярко выраженные симптомы).
• Хроническая (вяло выраженные признаки, периодические обострения заболевания).

Вторая форма болезни чаще всего становится результатом неправильного лечения. Так же хронический пиелонефрит может возникнуть в результате наличия скрытого очага инфекции. Вторую форму заболевания можно считать осложнением.

Пиелонефритом чаще всего болеют дети до семи лет, а также молодые девушки. Мужчины намного реже страдают этим недугом. Чаще всего у сильного пола пиелонефрит – осложнение после других инфекционных заболеваний.

Симптомы пиелонефрита

Острую форму болезни сопровождают такие признаки:

• Повышенная температура.
• Интоксикация.
• Острая боль в пояснице.
• Частые и болезненные мочеиспускания.
• Отсутствие аппетита.
• Чувство тошноты.
• Рвота.

Более редкими признаками пиелонефрита могут быть такие симптомы:

• Кровь в моче.
• Изменения цвета мочи.
• Наличие неприятного резкого запаха мочи.

Для того, чтобы лечение заболевания было эффективным, – нужно точно определить диагноз. При назначении медикаментов необходимо учитывать индивидуальные особенности организма.

Лечение и диагностика пиелонефрита

Диагностировать болезнь эффективнее всего при помощи общего анализа крови. Также при подозрении на пиелонефрит врачи назначают УЗИ мочеполовой системы и анализ мочи.

Правильное лечение заболевания заключается в приеме антибиотиков, противовоспалительных средств и проведении физиотерапии. Также позитивно влияет на результаты лечения прием витаминов.

Вы должны помнить, что несвоевременное обращение к врачу может привести к осложнениям, что замедлит процесс выздоровления.

Профилактика пиелонефрита

Самые эффективный способ профилактики – лечение заболеваний, которые способствуют развитию пиелонефрита (простатита, аденомы, цистита, уретрита и мочекаменной болезни). Также нужно беречь организм от переохлаждения.

Народные средства от пиелонефрита

Мочекаменная болезнь

Второе место после вирусных заболеваний мочеполовой системы занимает мочекаменная болезнь. Отметим, что по статистике заболеванием в разы чаще страдают мужчины. Болезнь чаще всего характерна для одной почки, но есть случаи, что мочекаменное заболевание поражает сразу обе почки.

Характерна мочекаменная болезнь для любого возраста, но наиболее часто она случается у молодых трудоспособных людей. Когда камни находятся в почках, они мало дают о себе знать, но при выходе наружу начинают доставлять человеку дискомфорт, вызывают раздражения и воспаления.

Симптомы

О том, что у человека есть камни в мочеполовой системе, могут свидетельствовать такие признаки:

• Частое мочеиспускание.
• Боли при мочеиспускании.
• Режущие боли, чаще всего, в одной части поясницы.
• Моча меняет цвет и химический состав.

Причины заболевания

Чаще всего камни в мочеполовой системе – генетическая проблема. Другими словами, имеют такую проблему те, кто страдает заболеваниями мочеполовой системы.

Также возникновение камней может быть причиной неправильного обмена веществ. Кальций проблематично выводится через почки. Причиной заболевания может быть наличие в крови мочевой кислоты.

Причиной наличия такой проблемы может стать прием недостаточного количества жидкости. Быстрая потеря воды в организме, которую вызывают мочегонные средства, тоже может привести к образованию камней. Заболевание иногда возникает вследствие перенесенных инфекций мочеполовой системы.

Диагностика и лечение заболевания

При подозрении наличия такой проблемы, обнаружить камни может только специалист, который назначит ряд диагностических мер:

• Сдачу мочи.

Определив диагноз и причины болезни, уролог подбирает индивидуальную схему лечения. Если заболевание только начало развиваться, достаточно будет медикаментозного лечения (приема мочегонных препаратов, которые способствуют расщеплению камней).

Также врач назначает противовоспалительную терапию для того, чтобы не вызвать цистит или уретрит. Выход камней раздражает мочеполовые каналы, что приводит к воспалению. При заболевании рекомендуют принимать много жидкости. Это улучшит работу всего организма. Хирургическое вмешательство заболевания назначается при образовании камней большого размера. Важно при мочекаменной болезни придерживаться диеты и проводить периодические обследования.

Народные средства от мочекаменной болезни

Итак, мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся заболевания мочеполовой системы, их основные признаки и симптомы. Важно обладать информацией о болезнях, которые могут вас подстерегать, ведь кто предупрежден тот вооружен. Будьте здоровы!

Удаление мочевого пузыря – это серьезная хирургическая операция, к которой прибегают только в исключительных случаях, когда прочие методики оказываются бессильны. Она требует обязательной подготовки, тщательной диагностики, профессионализма специалиста. Но пациентов гораздо больше интересует вопрос, что изменится в жизни после такого вмешательства в деятельность организма?

В чем заключается операция?

Различают два вида хирургических вмешательств – цистэктомию, во время которой удаляется мочевой пузырь и радикальную цистэктомию. Ко второму методу прибегают в особо тяжелых ситуациях, когда требуется дополнительное удаление близко располагающихся узлов лимфатической системы и половых органов.

Помимо этого, происходит иссечение проксимального отдела мочеиспускательного канала и тазовых лимфатических узлов с обеих сторон.

В каких случаях назначается операция?

Врачи решаются на проведении данной процедуры при раке, поразившем мочевой пузырь, когда имеется значительное поражение тканей органа и прочие методики не помогают.

Показания к цистэктомии могут быть следующими:

• злокачественная зачаточная опухоль мочевого пузыря – стадия Т4 (когда болезнь затрагивает часть окружающих органов), но при это признаки метастаз отсутствуют;
• диффузная форма папилломатоза – довольно редкое заболевание, при котором доброкачественные образования рассеяны по всей поверхности органа, однако, высок риск их перерождения в злокачественные образования;
• несколько опухолевых образований, стадия Т3, при которой раковые клетки поражают жировой слой, окружающий орган;
• микроцист (сморщенный мочевой пузырь), который развивается на фоне туберкулеза или интерстициального цистита.

Все вышеперечисленные заболевания относятся к опасным недугам и требуют обязательного хирургического вмешательства.

Противопоказания к цистэктомии

Как и прочие хирургические процедуры, цистэктомия мочевого пузыря имеет некоторые противопоказания:

• тяжелое состояние пациента;
• пациент в преклонном возрастетяжелые сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям во время процедуры или после нее;
• болезни, вызывающие проблемы со свертываемостью крови, существует риск кровотечения во время процедуры;
• воспаления мочевыводящих органов, находящиеся в острой форме, которые могут стать причиной заражения крови – сепсиса.

Любое из данных состояний является серьезной причиной для отмены оперативного вмешательства.

Подготовительные мероприятия

Подготовка к цистэктомии – важный момент, так как предстоящее хирургическое вмешательство является сложной процедурой, длящейся от 4 до 8 часов.

Пациента ожидает консультация анестезиолога. Хирург назначает ряд диагностических исследований.

За 7-14 дней специалист назначает больному курс пробиотиков – средств, которые содержат полезные бактерии. Их действие позволит снизить риски инфицирования после хирургического вмешательства.

Чтобы восстановить мочевыделительный процесс после операции, хирург может использовать часть кишечника. Поэтому может потребоваться подготовка органов желудочно-кишечного тракта:

• назначается курс антибактериальных средств – Неомицина и Эритромицина;
• за двое суток рекомендуют соблюдать строгую диету, в которой употреблять можно только жидкости – воду, бульоны, соки и др.

Это способ, чтобы очистить кишечник, который проводится по определенной схеме.

Перед операцией с вечера нельзя есть, употреблять жидкости, курить. Если мучает жажда, то разрешается полоскать ротовую полость и горло, но при этом не глотать жидкость.

За 1-2 недели до цистэктомии врач предупреждает, что следует перестать принимать некоторые лекарственные средства. В эту группу входит Аспирин, Напроксен, Плавикс и другие препараты.

Перед процедурой необходимо удалить растительность в паховой области.

Как проводится операция?

Удаление мочевого пузыря у мужчин и женщин делают, используя общую анестезию.

Пациента помещают на операционный стол определенным образом: мужчина должен лежать на спине, у женщин же дополнительно помещают ноги на специальную подставку.

Хирургу необходим доступ к пораженному органу, а так как удаление мочевого пузыря – полостная операция, он вводит катетер и осуществляет разрез, который начинается от лонного сращения лобковых костей до пупка.

Затем врачу предстоит «мобилизация» органа, то есть его освобождение от связок, фиксирующих их на одном месте. В это же время обеспечивается перевязка кровеносных сосудов, чтобы избежать кровотечения.

Если речь идет от цистэктомии – мочевой пузырь отслаивают, наложив зажим на уретру, при радикальной процедуре удаляются и прочие пораженные органы и тазовые лимфоузлы.

Послеоперационное отведение мочи

Мочевой пузырь – важный орган, выполняющий ряд функций. Когда человек его лишается, специалисты предлагают альтернативные методы отведения мочи.

Процедура проводится сразу после удаления мочевого пузыря и других органов и лимфоузлов.

Таблица №1 Методики отведения мочи

Название метода	Как осуществляется	Преимущества	Недостатки
Илеальный кондуит с созданием «влажной стомы» (Операция по Брикеру)	Врач делает резекцию подвздошной кишки (12-15 см), затем восстанавливает ее целостность при помощи анастомоза. Затем один конец кишки ушивает, а другой выводит на кожные покровы брюшной стенки. После следует процесс подшивание мочеточников к участку, где отсекалась часть кишки.	Процесс отведения мочи технологически прост. Операция длится недолго. Не требует последующей катетеризации.	Дефект косметического и физического характера – причина психологического дискомфорта. Пациент постоянно носит мочеприемник. Есть риск попадания мочи в почки, что может вызвать воспаление или образование камней.
Удерживающий повздошно-кишечный резервуар	Для мочевыведения используют отделы ЖКТ — желудка, подвздошной кишки, прямой кишки и др.	Пациент в некоторой степени контролирует процесс мочеиспускания; Существует возможность самостоятельного опорожнения резервуара.	Стома периодически закупоривается; Операция является технически сложной; Существует риск осложнений.
Отведение мочи в искусственный ортотопический артифициальный мочевой пузырь	Наиболее современный метод, позволяющий заменить пораженный орган искусственным — неоцистом. Внешний сфинктер удерживает мочу.	Процесс мочеиспускания схож с нормальным; Не требуется использование стомы; Обратный заброс мочи не происходит.	Длительное оперативное вмешательство; Несколько месяцев после процедуры пациент страдает от недержания; Контроль над мочеиспусканием восстанавливается от полугода до года; Периодически требуется использование катетера.

Врач назначает методику мочеотведения, исходя из состояния пациента, поэтому не всегда преимущества являются основополагающими.

Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31.2)

Медицинская реабилитация, Неврология

Общая информация

Краткое описание

Всероссийское общество урологов
Общество специалистов нейроурологии и функциональных нарушений акта мочеиспускания
Всероссийское общество неврологов
Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России»

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ НА ФОНЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ МИЕЛОПАТИИ (Москва 2014)

ВВЕДЕНИЕ
Посттравматическая миелопатия - заболевание, имеющее высокую социальную и медицинскую значимость, что связано с ее инвалидизирующими последствиями нарушения функции многих органов и систем, в том числе и мочевыделительной системы.
Традиционно актуальность дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии связывают с высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни. Однако, в последние десятилетия урологические проблемы в структуре смертности при спинномозговой травме составляют около 15%, во многом это связывают с внедрением метода периодической катетеризации спинальных больных в широкую врачебную практику.
Представленный материал раскрывает основные правила и стандарты применения периодической катетеризации мочевого пузыря у пациентов с расстройствами мочеиспускания на фоне посттравматической миелопатии.

НАРУШЕНИЯ АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ МИЕЛОПАТИИ
Мочеиспускание - сложный рефлекторный акт, обусловленный координированным взаимодействием детрузора и сфинктеров уретры, деятельность которых реализуется через возбуждение или угнетение симпатического и парасимпатического центров мочеиспускания спинного мозга. В этом взаимодействии симпатическая и парасимпатическая нервная система выступают как антагонисты, а чередование их возбуждения или угнетения контролируется понтиальным центром микции. Вышележащие корковые и подкорковые центры головного мозга определяют произвольный контроль акта мочеиспускания.
В основе механизма дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии лежит нарушение коммуникации между спинальными и вышележащими уровнями регуляции мочеиспускания в результате повреждения проводящих путей или центров микции спинного мозга.
В остром периоде спинномозговой травмы развивается спинальный шок с угнетением рефлекторной активности спинного мозга и парезом детрузора, с сохранением резидуального тонуса сфинктеров уретры и, как их следствие, задержкой мочеиспускания. После купирования спинального шока клинические проявления расстройств мочеиспускания отличаются в зависимости от уровня и полноты повреждения структур спинного мозга.
Поражение спинного мозга выше спинальных центров мочеиспускания характеризуется их автономностью, потерей синергии взаимодействия мочевого пузыря и сфинктеров уретры, нарушением произвольного контроля. При этом, формирующееся разнообразие клинических проявлений определяется выраженностью тонуса сфинктеров уретры и детрузора, а также сохранением координации их взаимодействия. При цервикальном и верхнегрудном поражении потеря тормозного влияния вышележащих мозговых центров приводит к гиперактивности детрузора с формированием гиперактивного мочевого пузыря. В тоже время, возможная дискоординация детрузора и сфинктеров уретры приводит к развитию детрузорно-сфинктерной диссинергии. Детрузорно-сфинктерная диссинергия - наиболее опасная клиническая форма расстройства мочеиспускания, что связано с сочетанием высокого внутрипузырного давления с функциональной инфравезикальной обструкцией.
При миелопатии с поражением симпатического центра микции на уровне Th12-L2 сегментов теряется способность к растяжимости детрузора, нарушается сократительная способность внутреннего сфинктера уретры, при этом может наблюдаться остаточный тонус наружного сфинктера уретры. Клиническая форма такого поражения определяется нарушением резервуарной функции мочевого пузыря.
Поражение спинного мозга между симпатическим (Th12-L2 сегментов) и парасимпатическим (S2-S4 сегментов) центрами микции клинически проявляется возникновением детрузорно-сфинктерной диссинергии. Она обусловлена резидуальным тонусом наружного сфинктера уретры при повышенной сократительной активности детрузора. Характерными клиническими проявлениями такого поражения является наличие остаточной мочи, вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря.
Поражение парасимпатического центра микции (S2-S4 сегментов) чаще приводит к нарушению сократительной способности детрузора, при этом возможны различные варианты состояния наружного сфинктера уретры. Снижение сократительной способности детрузора и заторможенный рефлекс мочеиспускания приводят к образованию остаточной мочи, требующей применения методов ее активной эвакуации.
Клиническая форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания может меняться с течением времени за счет нейропластичности, а также за счет местных анатомо-функциональных изменений со стороны нижних мочевыводящих путей, например прогрессирующей миодистрафии детрузора на фоне функцинальной инфравезикальной обструкции.
Детализировать расстройства мочеиспускания и подтвердить клиническую форму дисфункции позволяет комбинированное уродинамическое обследование. Единственной общепризнанной классификацией нейрогенной дисфункции мочеиспускания является классификация G. Madersbacher, она построена по функциональному принципу. Классификация рассматривает восемь комбинаций функционального состояния наружного сфинктера уретры и детрузора. При этом, и сфинктер, и детрузор могут находиться в одном из трех состояний: гипертонусе, нормотонусе и гипотонусе.

Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Несмотря на то, что периодическая катетеризация позиционируется как безопасная манипуляция, легкодоступная для освоения не только медицинским персоналом, но самим пациентом и родственниками или иными лицами, ухаживающими за больным, она может приводить к ряду осложнений. Среди них выделяют инфекции мочевых путей и их травматическое повреждение.

Инфекция мочевыводящих путей у пациентов при периодической катетеризации мочевого пузыря
Инфекция мочевыводящих путей наиболее распространенное осложнение периодической катетеризации, связанное с контоминацией микробными агентами мочи при выполнении манипуляции. Риск развития инфекции мочевыводящих путей увеличивается с длительностью применения периодической катетеризации. При проведении периодической катетеризации в течение 5 лет хотя бы один эпизод манифестации инфекции мочевых путей наблюдается у 81% пациентов. У 22% пациентов констатируют 2-3 таких эпизода в год, а 12% - 4 и более случаев инфекции мочевыводящих путей в год.
Бессимптомная бактериурия - наиболее распространенное проявление инфекции мочевыводящих путей при периодической катетеризации мочевого пузыря у пациентов с посттравматической миелопатией. Не рекомендуется устанавливать диагноз бессимптомной бактериурии только на основании лейкоцитурии. Наличие бессимптомной бактериурии подразумевает отсутствие клинических проявлений уроинфекции при наличии двух последовательных положительных результатах бактериологического исследования мочи (>100.000 КОЕ/мл), взятых с интервалом в 24 часа. Повторное бактериологическое исследование должно подтверждать штамм, выявленного ранее возбудителя.

К рискам развития инфекции мочевых путей при бессимптомной бактериурии относят:
· погрешности техники выполнения манипуляции
· нарушение требований по ассептике
· несоблюдение питьевого режима
· несоблюдение частоты проведения катетеризаций
· переполнение мочевого пузыря более 400 мл между катетеризациями.

Опасность развития бактериурии при однократной катетеризации мочевого пузыря составляет 1-3%, а концу третьей недели ее регулярного применения бактериурия встречается у большинства пациентов. Лечение бессимптомной бактериурии, связанной с периодической катетеризацией, не рекомендуется. При клинических проявлениях инфекции мочевыводящих путей назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия в течение 7-10 дней.

При периодической катетеризации инфекция мочевыводящих путей у мужчин может проявляться воспалительными осложнениями со стороны уретры, простаты, придатков яичек. При чистой катетеризации мочевого пузыря эпидидимит встречается у 18-28% пациентов, что несколько меньше риска развития этого осложнения при применении приема Креда (38,5%) и постоянной катетеризации мочевого пузыря (30,4%). Снизить частоту развития этого осложнения до 3,8% позволяет применение лубрицированных уретральных катетеров.

К методам профилактики инфекции мочевых путей можно отнести применение для периодической катетеризации лубрицированных катетеров. Применение таких катетеров при периодической катетеризации вместо обыкновенного катетера Нелатона со смазкой позволяет снизить риск инфекции мочевыводящих путей в 2 раза. Применение лубрицированных катетеров снижает частоту развития симптоматической инфекции мочевыводящих путей в раннем периоде спинномозговой травмы на 21%, и приводит к более позднему развитию первого эпизода клинически значимой инфекции мочевыводящих путей на 33%.
Инфекция мочевых путей при спинномозговой травме относится к осложненной инфекции мочевыводящих путей, и при выборе тактики ее лечения следует руководствоваться Российскими национальными рекомендациями и Рекомендациями Европейского общества урологов. Антибактериальная профилактика, связанная с применением метода периодической катетеризации, не проводится из-за высокого риска получения антибиотико-резистентных штаммов микробных агентов.

Травматические повреждения мочевыводящих путей у пациентов при периодической катетеризации мочевого пузыря
Травматические повреждения уретры чаще встречаются у мужчин, что объясняется большей протяженностью уретры, чем у женщин, ее физиологическими изгибами и гипертонусом наружного сфинктера уретры. Повреждения при катетеризации могут быть различными от небольшого дефекта слизистой, до ее перфорации с формированием ложного хода. Отдельно можно выделить такое осложнение, как стриктура уретры.

К клиническим признакам повреждения уретры при катетеризации считают наличие уретрорагии и микрогематурии. Уретрорагия чаще наблюдается на первом этапе применения периодической катетеризации. В последующем, при более длительном использовании метода проявлениями в виде клинически незначимой уретрорагии можно наблюдать у трети пациентов. Насильственное, грубое проведение катетера может осложниться глубоким повреждением стенки уретры с формированием подслизистого туннеля - ложного хода уретры. Ложный ход чаще локализуется в бульбозном, мембранозном и простатическом отделе мужской уретры.

Риск травматического повреждения уретры снижается при применении лубрицированных катетеров, более безопасных и удобных для регулярного использования за счет равномерного нанесения гидрофильного покрытия, прочно фиксированного к катетеру по всей его длине в заводских условиях. Профиль безопасности современных лубрицированных катетеров различного типа находится в стадии изучения. Первые исследования, посвященные этой проблеме, указывают на высокую безопасность и удобство применения лубрицированных катетеров с уже активированным гидрофильным покрытием и систем для периодической катетеризации.

В долгосрочной перспективе использования чистой периодической катетеризации стриктуры уретры развиваются у 19-21% мужчин. При ассептической катетеризации с применением лубрицированных катетеров риск развития стриктуры уретры составляет около 15%. При этом, в пятилетнем периоде наблюдения, оперативное лечение может потребоваться только у 4% этих больных. Причину формирования стриктуры уретры видят не только в ее травме, но и в хроническом воспалении уретры. В этой связи важно отметить, что степень уретральной воспалительной реакции снижается при применении уретральных катетеров с гидрофильным покрытием.

Количество травматических осложнений может быть снижено не только с использованием современных лубрицированных дренажей, но и хорошим освоением техники периодической катетеризации, соблюдением правил ассептики.

Медицинская реабилитация

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦЫПЫ ОКАЗАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ МИЕЛОПАТИИ

Основные задачи оказания урологической помощи пациентам со спинномозговой травмой:
· профилактика осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей
· выбор оптимального метода компенсации функции нижних мочевыводящих путей
· уменьшение инконтиненции
· улучшение качества жизни.

Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия. В более поздние восстановительные периоды особую опасность приобретает развитие почечной недостаточности на фоне гидронефроза, хронического пиелонефрита, нефролитиаза. К основным причинам развития осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей относят пузырно-мочеточниковый рефлюкс в результате нейрогенной детрузорной гиперактивности и нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря.
Риск возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса реализуется при повышении детрузорного давления в точке утечки выше 40 см вод ст. Первой линией лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности являются антимускариновыей препараты. Среди особенностей их применения при спинномозговой травме выделяют длительность терапии, значительные терапевтически эффективные дозы, побочные эффекты, среди которых прогрессирующее увеличение остаточной мочи.

К лечению второй линии относятся инъекции ботулинического токсина типа А в стенку детрузора, выполненые под эндоскопическим контролем. Рекомендуемая доза перпарата для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности составляет 200ЕД. К осложнениям метода относится нарушение сократительной активности детрузора с нарушением опорожнения мочевого пузыря.

Детрузорная гиперактивность, особенно в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией, а также нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря с образованием остаточной мочи - наиболее неблагоприятные с позиций развития осложнений. Оправданной является тактика, направленная на купирование явлений детрузорной гиперактивности, и перевод мочевого пузыря в состояние резервуара низкого давления, несмотря на высокую опасность развития хронической задержки мочеиспускания, требующей применения дополнительных методов отведения мочи. К таким методам относятся катетеризация постоянным уретральный катетером, эпицистостомия, периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Дополнительно выделяют опорожнение мочевого пузыря с помощью мануального приема Креда. При длительном применении прием Креда является наиболее опасным с позиций развития инвалидизирующих осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания и не рекомендуется у пациентов со спинномозговой травмой.

Длительное дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером сопряжено с высоким риском инфицирования мочевыводящих путей назокомиальной инфекцией. Постоянный уретральный катетер приводит к контоминации мочи уропатогеном практически у всех пациентов на 28 сутки дренирования. Приблизительно в 50% случаев катетер инкрустируется солями. К другим осложнениям постоянного уретрального катетера относятся стриктуры и пролежни уретры, камни мочевых путей, эпидидимит, простатит, абсцесс мошонки, снижение емкостных характеристик мочевого пузыря.
Более безопасным считается дренирование мочевого пузыря через эпицистостомический свищ. В этом случае редко встречаются осложнения со стороны половых органов и уретры. Основные проблемы применения постоянного эпицистостомического дренажа связывают с развивающимся на его фоне вторичным сморщиванием мочевого пузыря и персистенцией назокомиальной инфекции. Европейская ассоциация урологов рекомендует ограничивать применение метода. Эпицистостомия рассматривается как альтернативная методика периодической катетеризации для дренирования мочевых путей у пациентов с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря при цервикальной миелопатии с тетрапарезом.
Постоянное дренирование мочевого пузыря в течение 10 и более лет связывают с повышенным риском развития рака мочевого пузыря.

Наиболее рекомендуемым методом опорожнения мочевого пузыря при посттравматической миелопатии считается периодическая катетеризация. Среди преимуществ применения периодической катетеризации перед постоянным дренированием мочевого пузыря в отдаленном восстановительном периоде спинномозговой травмы выделяют:
· снижение зависимости от медицинского персонала и ухаживающих лиц
· улучшение самообслуживания
· уменьшение катетер-ассоциированных осложнений
· улучшение качества жизни.

Например, количество осложнений, рассчитанное в среднем на одного пациента при периодической катетеризации, составляет 1,1 случай, а при применении постоянного мочевого дренажа этот показатель увеличивается в 3 раза.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Периодическая катетеризация мочевого пузыря - метод регулярного опорожнения мочевого пузыря с применением уретрального катетера. Термин периодической катетеризации мочевого пузыря подразумевает трансуретральное проведение катетера. На практике периодическая катетеризация может осуществляться через катетеризационную стому (после операции по Митрофанову). Периодическая катетеризация наиболее рекомендуемый метод лечения при нейрогенной дисфункции мочеиспускания, проявляющаяся нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря.
В постоянной клинической практике метод применяют с 50 гг. прошлого столетия. Изначально периодическая катетеризация применялась только в стерильных условиях. В последующем, в 1972 г. J.Lapides популяризировал метод «чистой» периодической катетеризации. В отличие от стерильной катетеризации, эта методика подразумевала использование нестерильного катетера, который предварительно мылся водой с мылом и высушивался. Разработка новых типов лубрицированных катетеров и систем для периодической катетеризации позволила внедрить метод ассептической периодической катетеризации.
В настоящее время метод асептической периодической катетеризации рассматривается Европейской ассоциацией урологов, как золотой стандарт лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания. Метод периодического опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером - это симптоматическая терапия, направленная на компенсацию утраченной эвакуаторной функции органа и профилактику связанных с этим осложнений со стороны мочевыделительной системы.

Виды периодической катетеризации
В зависимости от условий проведения и стерильности катетера выделяют три вида периодической катетеризации:
· стерильная
· чистая
· ассептическая.

Стерильная катетеризация - наиболее безопасный метод периодического отведения мочи. Это связано с небольшим риском развития инфекции мочевых путей и повреждения уретры. Такая катетеризация должна проводиться в стерильном помещении, с использованием стерильных перчаток и стерильных одноразовых катетеров, а также стерильной емкости для слива мочи. На практике, длительное рутинное применение метода затруднительно, тем более сложно проводить его самостоятельно.
Чистая катетеризация - метод, более доступный для безопасного самостоятельного применения. Для нее не обязательно стерильное помещение, наличие перчаток (допускается ее проведение без перчаток) и стерильной емкости для слива мочи. Допускается применение чистого, нестерильного катетера и раствор для обработки гениталий может быть нестерильным. Однако такая технология приводит к заведомо большему количеству осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Альтернативой этим двум методам является ассептическая катетеризация, главным условием проведения которой является применение одноразового стерильного уретрального катетера и антисептического раствора для обработки гениталий. К достоинствам ее относится низкий риск контоминации катетера инфекционными агентами. Ассептическая периодическая катетеризация может осуществляется самостоятельно или с посторонней помощью, в том числе родственниками и иными ухаживающими лицами без специального медицинского образования.

Показания к периодической катетеризации при посттравматической миелопатии
Показанием для периодической катетеризации у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой является нарушение функции опорожнения мочевого пузыря вследствие его гипоконтрактильности или атонии. Другим показанием для периодической катетеризации следует считать детрузорно-сфинктерную диссинергию с нарушением опорожнения и необходимостью контроля состояния мочевого пузыря при нейрогенной детрузорной гиперактивности.

Выбор катетера
Катетеры для периодической катетеризации мочевого пузыря при посттравматической миелопатии должны отвечать следующим требованиям:
· стерильность
· биологическая инертность
· сочетание эластичности и памяти формы
· атравматичность.

Чаще применяются эластичные катетеры классической формы, типа Нелатона, с закругленным и запаянным дистальным концом, имеющим два боковых дренажных отверстия. Такой катетер применяется и у мужчин, и у женщин, и у детей, меняется лишь диаметр и длина дренажа. Мужские катетеры отличаются от женских катетеров большей длиной дренажной трубки. Оптимальным для периодической катетеризации взрослых считается катетер диаметром 12-14 Fr, детей - 8-10 Fr.

Резиновые катетеры для периодической катетеризации не применяются, предпочтение отдается катетерам из поливинилхлорида и силикона.
Проведение катетера по уретре в мочевой пузырь связано с некоторым риском повреждения слизистой мочевыводящих путей, особенно в месте естественных физиологических девиаций и сужений (бульбозный и мембранозный отделы мужской уретры). Подобный риск уменьшается смазывающими средствами или использованием катетеров со специальным гидрофильным покрытием - лубрикантом. Применение стерильных катетеров с лубрикантом (лубрицированные или гидрофильные катетеры) для периодической катетеризации является более предпочтительным. Лубрикант представляет собой гигроскопичный полимер, который при соприкосновении с водой поглощает ее и превращается в гель, обеспечивающий уменьшение силы трения при проведении по уретре.

Гидрофильные катетеры бывают двух видов. Первый вид гидрофильных катетеров требует дополнительного применения воды, заливаемой в упаковку с сухим дренажом, покрытым лубрикантом. При соприкосновении с водой лубрикант активируется, увеличиваясь в объеме и превращаясь в гель. Активированный лубрикант способствует значительному уменьшению силы трения между поверхностью катетера и слизистой уретры по сравнению с обычным катетером, смазанным гелем.

Активированные гидрофильные катетеры готовы к применению сразу после вскрытия упаковки, в которой находится жидкость, они покрыты активированным лубрикантом. Такие катетеры показывают лучший результат с позиции удобства и безопасности применения, в сравнении с обычными катетерами со смазкой при длительном периоде наблюдения.

На основе лубрицированных катетеров разработаны системы для периодической катетеризации по принципу три в одном. Они состоят из гидрофильного катетера, соединенного с мочеприемником, внутри которого находится сосуд со стерильным раствором. Перед использованием катетера сосуд раздавливается и жидкость из него активирует лубрикант. Особенностью упаковки таких катетеров является возможность полностью исключить контакт рук пациента с поверхностью катетера, а моча сразу поступает в закрытый резервуар.

Многочисленные авторы, отдавая предпочтение чистой или ассептической катетеризации, различным дренажам и лубрикантам, сходятся во мнении, что у пациента должна быть возможность собственного выбора оптимального для него катетера, на основании личного предпочтения и удобства применения.

Количество катетеризаций
Правильный режим катетеризаций, приводящий к лучшим показателям функционального исследования мочевыводящих путей и удержанию мочи, соответствует лучшему качеству жизни. Частота катетеризации должна составлять 4-6 раз в сутки и соответствовать среднему количеству суточных мочеиспусканий. Частота катетеризации определена не случайно. Известно, что 3 катетеризации мочевого пузыря приводят к более высокому риску развития инфекции мочевых путей, чем 5 катетеризаций.
Более редкие катетеризации приводят к накоплению большего объема мочи и повышают риск инфекционно-воспалительных осложнений. Периодическая катетеризация наиболее безопасна, когда наполнение мочевого пузыря между катетеризациями не превышает 400 мл. Частые катетеризации повышают риск перекрестной инфекции мочевыводящих путей и других осложнений.

Противопоказания к периодической катетеризации
Выполнение периодической катетеризации мочевого пузыря при спинномозговой травме не желательно в случае:
· острого спинального шока
· новообразованиях нижних мочевыводящих путей
· приапизме
· остром гнойном простатите и уретрите
· остром эпидидимоорхите
· разрыве уретры
· уретральной фистуле.

Особой осторожности требует проведение периодической катетеризации у пациентов, перенесших протезирование полового члена и реконструктивные оперативные пособия на уретре.

Особенности периодической катетеризации при травматической болезни спинного мозга
Периодическая катетеризация мочевого пузыря может применяться в ранние сроки после спинномозговой травмы, на практике применение метода в период спинального шока затруднено интенсивностью реабилитационных мероприятий, значительным диурезом и необходимостью его точного контроля.
В раннем периоде спинномозговой травмы предпочтение следует отдать проведению стерильной периодической катетеризации, в последующем пациент может быть переведен на ассептическую или чистую катетеризацию. В Европейских странах 95% пациентов с посттравматической миелопатией при периодической катетеризации используют лубрицированные катетеры, проводят ассептическую катетеризацию. Применение для периодической катетеризации катетеров с лубрикантом более оправдано и безопасно, что подтверждено несколькими исследованиями, основанными на сравнительной оценке гематурии после применения различных типов дренажей. При этом, самокатетеризацию применяют 85% пациентов с параплегией и 46% пациентов с цервикальной миелопатией и снижением мануальных возможностей верхних конечностей.
Уровень поражения спинного мозга не обязательно является ограничивающим фактором для периодической самокатетеризации. Накопленный опыт позволяет утверждать, что при цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию.
В долгосрочной перспективе, для пациента с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря на фоне спинномозговой травмы важным является правильный выбор метода адекватного дренирования мочевого пузыря. В отдаленном восстановительном периоде спиномозговой травмы остается риск развития поздних осложнений.

Самостоятельная периодическая катетеризация
Периодическую катетеризацию можно рассматривать как медицинскую манипуляцию, доступную для самостоятельного выполнения. Но ее нельзя однозначно считать полностью безопасным методом, она требует серьезной информационной и некоторой технической подготовки со стороны медицинского персонала и самого пациента, а так же лиц, осуществляющих за ним постоянный уход.

Важно провести обучение пациента технике выполнения самокатетеризации, включающей: подготовку катетера, правильную обработку рук и гениталий, освоение техники проведения катетера по мочевым путям и его удалению. Внимательное отношение к изменениям, которые может наблюдать пациент с посттравматической миелопатией и лиц, ухаживающих за ним, а так же своевременное информирование о них лечащего врача позволят избежать серьезных осложнений. К таким симптомам относятся:
· гипертермия
· озноб
· усиление спастики
· головная боль
· общее недомогание
· повышение артериального давления между катетеризациями
· учащение позывов на мочеиспускание или их эквивалентов,
· обильные выделения из уретры слизистого, гнойного или геморрагического характера
· появление хлопьев и примеси в моче
· появление резкого и неприятного запаха мочи.

Самокатетеризация обычно не вызывает сложностей у пациентов с параплегией. При тетрапарезе могут возникнуть мануальные ограничения, связанные с недостаточным щипковым и цилиндрическим захватом пальцев кисти для удержания катетера. Для этих целей разработаны специальные удерживающие катетер приспособления, которые подбираются индивидуально. Манипуляционные возможности верхних конечностей имеют первостепенное значение у пациентов с посттравматической миелопатией в выборе метода отведения мочи. Не менее важна мотивация пациента применять технологию, которую можно достичь его информированностью о целях проведения периодической катетеризации, ее особенностях.
Объективные сложности при освоении методики периодической самокатетризации могут возникнуть у женщин, особенно склонных к полноте, из-за проблем с точным определением наружного отверстия уретры. Для этих целей разработаны зеркала, облегчающие самокатетеризацию. Обучение должно начинаться с базового понимания пациентом своей анатомии, индивидуальных особенностей, например, избыточной массы тела.
Многообразие дренажей и систем, разработанных для периодической катетеризации, позволяют подобрать катетер, оптимальный для каждого пациента, в зависимости от его локомоторных и иных ограничений.

Прогноз

Периодическая катетеризация и качество жизни

Периодическая катетеризация - одна из наиболее эффективых и распространенных технологий компенсации нарушений функции мочеиспускания при спинномозговой травме. Это обусловлено доступностью манипуляции для самостоятельного выполнения, ее неинвазивностью, небольшим количеством осложнений и высокой эффективностью в достижении основных целей урологической реабилитации при травматической болезни спинного мозга.

Периодическая катетеризация - методика длительного применения, она может применяться пожизненно. Большинство пациентов, практикующих метод, относятся к нему положительно. Имеющиеся данные указывают, что в долгосрочной перспективе, до 15 и более лет, регулярно продолжают периодическую катетеризацию 67% пациентов. При этом, возраст, как и пол не является ограничивающими факторами для применения метода. Доказано, что 57% пожилых женщин (средний возраст 76,5 лет) с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря способны выполнять периодическую катетеризацию. Хотя недовольство и неприятие метода периодической катетеризации чаще испытывают женщины, чем мужчины. В большинстве случаев это неприятие связывают с психологическим стрессом.
У ряда пациентов со спинномозговой травмой инконтиненция ассоциируется с более низким качеством жизни, чем задержка мочеиспускания. Более высокое качество жизни наблюдается у континентных пациентов на периодической катетеризации, и оно прямо коррелирует с таким уродинамическим показателем, как низкое детрузорное давление в точке утечки. Это объясняет распространенное стремление у специалистов по нейрореабилитации на использование тактики подавления нейрогенной детрузорной гиперактивности на фоне применения периодической катетеризации.

Периодическая катетеризация влияет на сексуальную жизнь пациента. Мужчины с последствиями спинномозговой травмы, применяющие периодическую катетеризацию, более, чем в два раза сексуально активней, чем мужчины, не применяющие ее. Периодическая катетеризация приводит к улучшению качества жизни за счет уменьшения количества осложнений, в том числе угрожающих жизни больного, улучшению у пациентов самооценки. К факторам улучшения самооценки относится снижение зависимости от окружающих, континенция, повышение сексуальных возможностей.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
2. Клинические рекомендации Всероссийского общества урологов
3. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
   1. 1. Bakke A, Digranes A, Høisaeter PA. Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-year study. Br J Urol. 1997 Jan;79(1):85-90. 2. Bakke A. Clean intermittent catheterization – physical and psychological complications. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993; 150:1-69. 3. Bruijnen CLAH, Boer PW. Intermittent self-catheterization: a new instrument. Br J Urol 1981; 53: 198. 4. Cardenas DD, Moore KN, Dannels-McClure A, Scelza WM, Graves DE, Brooks M, Busch AK. Intermittent catheterization with a hydrophilic-coated catheter delays urinary tract infections in acute spinal cord injury: a prospective, randomized, multicenter trial. PM R. 2011 May;3(5):408-17. 5. Chartier-Kastler E, Denys P. Intermittent catheterization with hydrophilic catheters as a treatment of chronic neurogenic urinary retention. Neurourol Urodyn. 2011 Jan;30(1):21-31. doi: 10.1002/nau.20929. Epub 2010 Oct 6. Review. 6. Cindolo L, Palmieri EA, Autorino R, Salzano L, Altieri V. Standard versus hydrophilic catheterization in the adjuvant treatment of patients with superficial bladder cancer. Urol Int. 2004;73(1):19-22. 7. De Ridder DJ, Everaert K, Fernández LG, Valero JV, Durán AB, Abrisqueta ML, Ventura MG, Sotillo AR. Intermittent catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured patients: a prospective randomised parallel comparative trial. Eur Urol. 2005 Dec;48(6):991-5. 8. Diokno AC, Sonda LP, Hollander JB, Lapides J. Fate of patients started on clean intermittent self-catheterization therapy 10 years ago. J Urol 1983;129:1120-2. 9. Drake MJ, Cortina-Borja M, Savic G, Charlifue SW, Gardner BP. Prospective evaluation of urological effects of aging in chronic spinal cord injury by method of bladder management. Neurourol Urodyn. 2005;24(2):111-6. 10. Duffy L.M.,Cleary J., Ahern S., Et al. Clean intermittent catheterization:safe, cost-effective bladder management for male residents of VA Nursing homes.J Am Geriatr Soc 1995; 43:865-70. 11. Feifer A, Corcos J. Contemporary role of suprapubic cystostomy in treatment of neuropathic bladder dysfunction in spinal cord injured patients. Neurourol Urodyn. 2008;27(6):475-9. 12. Fonte N. Urological care of the spinal cord-injured patient. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 May-Jun;35(3):323-31; quiz 332-3. 13. Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC: The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci. 2008 9: 453-466. 14. Hansen RB, Biering-Sørensen F, Kristensen JK. Bladder emptying over a period of 10-45 years after a traumatic spinal cord injury. Spinal Cord. 2004 Nov;42(11):631-7. 15. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 18;11:CD004375. 16. Kovindha A, Mai WN, Madersbacher H. Reused silicone catheter for clean intermittent catheterization (CIC): is it safe for spinal cord-injured (SCI) men? Spinal Cord. 2004 Nov;42(11):638-42. 17. Krebs J, Bartel P, Pannek J. Bacterial persistence in the prostate after antibiotic treatment of chronic bacterial prostatitis in men with spinal cord injury. Urology. 2014 Mar;83(3):515-20. 18. Krebs J, Bartel P, Pannek J. Residual urine volumes after intermittent catheterization in men with spinal cord injury. Spinal Cord. 2013 Oct;51(10):776-9. 19. Kriz J, Relichova Z. Intermittent self-catheterization in tetraplegic patients: a 6-year experience gained in the spinal cord unit in Prague. Spinal Cord. 2014 Feb;52(2):163-6. 20. Ku JH. The management of neurogenic bladder and quality of life in spinal cord injury. BJU Int. 2006 Oct;98(4):739-45. 21. Lapides J, Diokno A, Silber S, Lowe B. Clean intermittent self catheterization in the treatment or urinary tract disease. J Urol 1972; 107: 458-461. 22. Larsen LD, Chamberlin DA, Khonsari F, Ahlering TE. Retrospective analysis of urologic complications in male patients with spinal cord injury managed with and without indwelling urinary catheters. Urology 1997 Sep;50(3):418-22. 23. Lee JS, Koo BI, Shin MJ, Chang JH, Kim SY, Ko HY. Differences in urodynamic variables for vesicoureteral reflux depending on the neurogenic bladder type. Ann Rehabil Med. 2014 Jun;38(3):347-52. 24. National Institute on Disability and Rehabilitation Research. The prevention and management of urinary tract infection among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. January 27-29, 1992. J Am Paraplegia Soc 1992;15: 194-204. 25. Neurogenic Bladder Turkish Research Group, Yıldız N, Akkoç Y, Erhan B, Gündüz B, Yılmaz B, Alaca R, Gök H, Köklü K, Ersöz M, Cınar E, Karapolat H, Catalbaş N, Bardak AN, Turna I, Demir Y, Güneş S, Alemdaroğlu E, Tunç H. Neurogenic bladder in patients with traumatic spinal cord injury: treatment and follow-up. Spinal Cord. 2014 Jun;52(6):462-7. 26. Oh SJ, Ku JH, Jeon HG, Shin HI, Paik NJ, Yoo T. Health-related quality of life of patients using clean intermittent catheterization for neurogenic bladder secondary to spinal cord injury. Urology. 2005 Feb;65(2):306-10. 27. Pannek J, Kullik B. Does optimizing bladder management equal optimizing quality of life? Correlation between health-related quality of life and urodynamic parameters in patients with spinal cord lesions. Urology. 2009 Aug;74(2):263-6. 28. Pearman JW. Urological follow-up of 99 spinal cord inured patients initially managed by intermittent catheterization. Br J Urol 1976; 48:297-310. 29. Pearmann JW Catheter care.In:Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT, Bailey RR, editors. Urinary tract infections. London, UK:Chapman & Hall; 1998. p.303-14. 30. Pilloni S, Krhut J, Mair D, Madersbacher H, Kessler TM. Intermittent catheterisation in older people: a valuable alternative to an indwelling catheter? Age Ageing. 2005 Jan;34(1):57-60. 31. Samson G, Cardenas DD. Neurogenic bladder in spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007 May;18(2):255-74, vi. Review. 32. Sarica S, Akkoc Y, Karapolat H, Aktug H. Comparison of the use of conventional, hydrophilic and gel-lubricated catheters with regard to urethral micro trauma, urinary system infection, and patient satisfaction in patients with spinal cord injury: a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2010 Dec;46(4):473-9. Epub 2010 May 6. 33. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalized adults: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008;27(8):738-46. 34. Shin JC, Lee Y, Yang H, Kim DH. Clinical significance of urodynamic study parameters in maintenance of renal function in spinal cord injury patients. Ann Rehabil Med. 2014 Jun;38(3):353-9. 35. Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, Tvede M. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma: a prospective,randomised, participant-blinded, crossover study of three different types of catheters. Eur Urol. 2005 Dec;48(6):978-83. Epub 2005 Aug 2. 36. Sugimura T, Arnold E, English S, Moore J. Chronic suprapubic catheterization in the management of patients with spinal cord injuries: analysis of upper and lower urinary tract complications. BJU Int. 2008 Jun;101(11):1396-400. 37. Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent self-catheterization (CISC) vs indwelling catheter. J Pak Med Assoc. 2006 Sep;56(9):401-4. 38. Weld KJ, Wall BM, Mangold TA, Steere EL, Dmochowski RR. Influences on renal function in chronic spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Nov;164(5):1490-3. 39. Wilde MH. Urinary tract infection in people with long-term urinary catheters. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2003 Nov;30(6):314-23. 40. Wyndaele JJ, Brauner A, Geerlings SE, Bela K, Peter T, Bjerklund-Johanson TE. Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int. 2012 Dec;110(11 Pt C):E910-7. 41. Wyndaele JJ, Maes D. Clean intermittent self- catheterisation: a 12-year followup. J Urol 1990; 143:906-8. 42. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. Под ред. Н.А.Лопаткина, О.И. Аполихина, Д.Ю. Пушкаря, А.А. Камалова, Т.С. Перепановой. - Москва, 2014.- 63 с. 43. Набер К.Г., Бишоп М.С.,Бйерклунд-Йщхансен Т.Е., Ботто Х., Сек М., Грабэ М., Лобел Б., Палоу Д., Тенке П. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. – Смоленск, 2008.- 224 с. 44. Перепанова Т.С. Катетер и инфекция мочевых путей. Урология и нефрология, 1994; 6:48-52. 45. Перепанова Т.С., Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1996. 46. Тенке П., Ковач Б., Бйерклунд-Йщхансен Т.Е., Мацумото Т., Тамбья П.А., Набер К.Г. Европейско-азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и профилактике катетерассоциированных инфекций. Урология, 2008; 6: 84-91.

Информация

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Г.Е. Иванова, д.м.н. профессор (Москва),
А.Н. Комаров, к.м.н. (Москва),
Г.Г. Кривобородов, д.м.н., профессор (Москва),
Р.В. Салюков, к.м.н., доцент (Москва)
Е.В. Силина, д.м.н., доцент (Москва)

Научное редактирование: Г.Г. Кривобородов, Р.В. Салюков

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ
Председатель Г.Е. Иванова

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронной базе данных
· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:
· консенсус экспертов
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинных взаимосвязей.
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение эксперта

Методы, использованные для анализа доказательств:
· обзоры опубликованных мета-анализов
· систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваеваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мето-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Обеспечение пациентов со спинномозговой травмой катетерами для периодической катетеризации
В Российской Федерации на основании Федерального закона от 24.11.1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» государство гарантирует инвалидам получение катетеров для периодической катетеризации, как технического средства для реабилитации, предусмотренного «Федеральным перечнем технических средств реабилитации», утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 г. №2347р.
Согласно Классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N214н от 24 мая 2013 г., лубрицированные катетеры для самокатетеризации, и наборы-мочеприемники для самокатетеризации имеющие в комплекте мешок-мочеприемник, катетер лубрицированный для самокатетеризации, емкость с раствором хлорида натрия, отнесены к специальным средствам, применяемым при нарушении функции выделения.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

1. Инфекционные осложнения катетеризации мочевого пузыря :
а. Уретрит.
б. Эпидидимит.
в. Цистит.
г. Пиелонефрит.
д. Сепсис.

Наиболее частое осложнение катетеризации мочевого пузыря - проникновение бактерий в мочевыводящие пути, иногда в кровоток. Катетеризация является ведущей причиной нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей и грамотрицательного сепсиса у взрослых. Частота бактериурии при кратковременной катетеризации (катетер извлекается сразу после получения мочи) составляет 1-5% в данной группе больных.

Риск возникновения инфекционных осложнений пропорционален продолжительности катетеризации. У новорожденных и детей приблизительно 50-75% госпитальных инфекций мочевыводящих путей обусловлено катетеризацией (наибольшая частота у новорожденных). В педиатрической практике инфекции мочевыводящих путей развиваются у 10,8% пациентов после катетеризации, а вторичная бактериемия - у 2,9%.

Риск инфекции снижается при строгом соблюдении асептики во время процедуры, использовании закрытой системы для сбора мочи и удалении катетера при первой возможности.

Катетеризация мочевого пузыря . Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:

эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;

промывания мочевого пузыря;

получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении моче­испускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.

Катетеризация - введение катетера в мочевой пузырь. Катетеризацию производят для выведения из пузыря мочи в лечебных и диагностических целях и промывания мочевого пузыря. Катетеризация требует особых предосторожностей, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.

Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25-30 см и диаметром от 0,33 до 10 мм (№№ 1-30). Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закругленный, слепой, с овальным отверстием сбоку; наружный конец косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставлять наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.

Перед применением катетеры заливают кипятком и кипятят в течение 10-15 минут, после употребления тщательно промывают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2%-м раствором борной или карболовой кислоты. Если этого не сделать, они высыхают, теряют эластичность и становятся ломкими. В больницах имеются специальные стерилизаторы для хранения резиновых катетеров. На дно стерилизаторов помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров.

Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный с двумя боковыми овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского - 12-15 см с небольшим отогнутым клювом.

Введение твердого катетера осуществляет врач или медицинская сестра. Мягкий катетер вводит медицинская сестра или (в домашних условиях) специально обученный этой технике ухаживающий родственник.

Введение катетера женщине. Перед процедурой человек, ухаживающий за больной, должен вымыть руки с мылом теплой водой, а ногтевые фаланги протереть спиртом и настойкой йода. Женщин предварительно подмывают или спринцуют, если имеются выделения из влагалища. Ухаживающий стоит справа от больной, которая лежит на спине с полусогнутыми в коленях и разведенными ногами. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором (раствор сулемы 1:1000, фурацилин или раствор оксицианистой ртути). Затем пинцетом берут катетер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и осторожно вводят его в отверстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре.

Когда м"оча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выведения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал женщин короткий (4-6 см), поэтому катетеризация не представляет большой сложности. Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения закрывают стерильной ватной пробкой. Для профилактики восходящей инфекции ухаживающий должен строго соблюдать правила.

Введение катетера мужчинам значительно сложнее, поскольку мочеиспускательный канал у них имеет длину 22-25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами, между стопами помещают мочеприемник, лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Производящий манипуляцию берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку, крайнюю плоть и отверстие уретры ватой, смоченной раствором борной кислоты. Затем левой рукой раздвигает губки наружного отверстия уретры, а правой рукой пинцетом или стерильной марлевой салфеткой с небольшим усилием вводит мягкий катетер, предварительно политый стерильным растительным или вазелиновым маслом. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появляется моча. Если не удается провести эластичный катетер, применяют металлический. Твердый катетер мужчинам вводит только врач.

Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.

К длительному дренированию мочевого пузыря прибегают при стойких нарушениях мочеиспускания, чтобы избежать многократных катетеризаций. Для этого используют мягкий катетер Нела-тона, который полосками липкого пластыря фиксируют к головке полового члена или бедру. Более предпочтителен мягкий катетер с надувным баллоном на конце (катетер-баллон Померанцева-Фолея), позволяющим надежно укрепить катетер в мочевом пузыре. Катетер должен быть надставлен надежно подсоединенной пластмассовой стерильной трубочкой, опущенной в закрытую, также стерильную емкость. По ходу катетера в мочевые пути легко может проникнуть инфекция, поэтому наружное отверстие мочеиспускательного канала следует защитить повязкой, смоченной анти­септическим раствором.

УХОД ЗА МОЧЕВЫМ КАТЕТЕРОМ

Наличие у больного постоянного катетера для удаления мочи из мочевого пузыря предусматривает тщательный гигиенический уход и соблюдение больным оптимального питьевого режима. Больному необходимо чаще употреблять жидкость, снижая концентрацию мочи и уменьшая, таким образом, вероятность развития инфекции мочевых путей. Гигиенические мероприятия должны включать уход за промежностью и собственно за катетером.

При этом необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

Мыть промежность в направлении спереди назад;

Следить, чтобы трубка" катетера была надежно прикреплена к внутренней поверхности бедра с помощью пластыря;

Прикреплять дренажный мешок к кровати таким образом, чтобы он находился ниже мочевого пузыря больного, но не касался пола;

Следить за тем, чтобы трубка катетера не перекручивалась и не образовывала петель.

107. Дренирование полых органов с помощью эндоскопической аппаратуры. Дренирование через оперативно наложенные наружные свищи (гастростому, еюностому, колостому, эпицистостому и др.), уход за ними. Ошибки, осложнения и их профилактика.

Дренирование половых органов с помощью эндоскопической аппаратуры. При опухолевых и Рубцовых сужениях пищевода, пилорического отдела желудка возникает нарушение прохождения пищи и голодание. Для борьбы с голоданием требуется проведение длительного, на протяжении многих дней и даже недель, зондового энтерального питания. Чтобы провести зонд (обычно тонкий пластиковый катетер), с успехом применяют современные эзофагогастроскопы на волоконной оптике. Врач-эндоскопист отыскивает место сужения и под контролем зрения проталкивает через него катетер, предварительно проведенный в инструмен­тальный канал эндоскопа. Эндоскоп удаляют. Через нос проводят резиновый зонд в полость рта, к нему подвязывают наружный колец пластикового катетера и, таким образом, проводят последний через нижний носовой ход и крепят к щеке полосками лейкопластыря. Такое положение катетера не причиняет больному беспокойства, легко переносится и позволяет вводить достаточное количество жидкой, хорошо усвояемой пищи (бульон, молоко, фруктовые и овощные соки, минеральные воды, сладкий чай и специальные питательные смеси, составленные с учетом потребностей организма в энергии, белках, витаминах, солях, микро­элементах). Вкусовые качества пищи при этом не имеют значения.

При опухолях прямой кишки, осложненных механической кишечной непроходимостью, иногда удается во время ректоскопии провести выше опухоли газоотводную трубку. Это позволяет отвести газы и делать сифонную клизму. Таким образом удается частично разрешить явления непроходимости, облегчить состояние больного и провести полноценную подготовку к операции.

Свищи При местном лечении свища предпочтение отдаем открытому методу лечения с использованием аспирационно-проточной системы путем введения в гнойную полость силиконовой двухпросветной трубки. Такой метод лечения несформировавшегося свища способствует быстрой санации и уменьшению полости за счет грануляций с последующим формированием свища.

Уход за гастростомой

Если у Вашего больного была операция по поводу непроходимости пищевода и ему наложена гастростома (сформированное отверстие в стенке желудка и передней брюшной стенке, в которое вводится резиновая трубка), кормление его сопряжено с некоторыми особенностями.

Для того, чтобы содержимое желудка не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают воронку, в которую заливают питательную смесь.

Для ухода за кожей вокруг гастростомы следует:

если вокруг гастростомы имеется волосяной покров - гладко выбрить кожу;

после каждого кормления промывать кожу теплой кипяченой водой или раствором фурацилина (1 таблетка фурацилина на стакан теплой кипяченой воды). Можно воспользоваться слабым бледно-розовым раствором марганцевокислого калия (несколько кристалликов на стакан теплой кипяченой воды);

на кожу вокруг гастростомы после промывания следует нанести рекомендованные врачом мази ("Стомагезин") или пасты (цинковую, Лассара, дерматоловую) и присыпать тальком (можно также использовать порошок танина или каолина). Использование мазей, паст, присыпок способствует образованию корки вокруг гастростомы и защищает кожу от раздражения желудочным соком;

когда мазь или паста впитается, убрать ее остатки с помощью салфетки;

резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, после кормления промыть небольшим количеством теплой кипяченой воды.

уход за колостомой

Колостома - это искусственно сформированный свищ толстой кишки, выходящий на поверхность брюшной стенки с образованием нового выхода для продуктов жизнедеятельности организма (каловых масс). В домашних условиях уход за колостомой больной осуществляет самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника. Сразу же после вывода прямой кишки на брюшную стенку уход за колостомой такой же, как за грязной раной. После очистки от каловых масс стому обрабатывают растворами антисептиков (фурацилином) и накладывают асептическую повязку. При правильном уходе повязка должна меняться сразу же после загрязнения, а кожа вокруг обрабатываться антисептиками и цинковой мазью. Кожа не должна подвергаться раздражению.

Для обработки колостомы следует:

удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;

обработать кожу вокруг колостомы теплой кипяченой водой и подсушить салфетками;

нанести на кожу пасту Лассара (дерматоловую или цинковую пасты) или мазь "Стомагезив";

удалить излишки пасты или мази после впитывания с помощью салфеток;

наложить на выступающую слизистую оболочку ("розочку") салфетку, смазанную вазелином;

закрыть свищ марлей;

наложить на повязку вату;

укрепить повязку бинтом или бандажом.

После формирования свища (колостомы) можно применять калоприемники.

Для смены калоприемника следует:

подготовить чистый калоприемник (ножницами следует увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя колостому);

осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу;

выбросить использованный калоприемник, поместив его в бумажный или пластиковый пакет или завернув в газету;

кожу вокруг стомы вытереть, используя сухие марлевые или бумажные салфетки;

промыть стому теплой кипяченой водой;

кожу вокруг стомы промыть теплой кипяченой водой;

промокнуть салфетками кожу досуха (нельзя использовать вату, так как она оставляет ворсинки);

кожу вокруг колостомы смазать кремом "Стомагезив" или пастой Лассара;

избыток крема убрать марлевой салфеткой;

с помощью мерки промерить заново размер колостомы;

приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя.

Если Ваш больной использует адгезивные (клеящиеся) калоприемники, то расположите центр отверстия над стомой (используйте зеркальце для проверки нужного положения) и равномерно прижмите его к коже, убедившись в том, что пластина гладкая и не имеет складок.

Проверьте, чтобы дренажное отверстие мешка было правильно расположено (отверстием вниз) и фиксатор находился в закрытом положении. Использованный калоприемник следует опорожнить, открыв нижнюю часть закрытого калоприемника ножницами, а содержимое спустить в унитаз. Тщательно промойте калоприемник под струей воды, заверните в газету и выбросите в мусорный контейнер.

уход за цистостомой

под ягодицы больного подложить клеенку и пеленку, а затем судно;

сменить перчатки и произвести туалет полового органа;

надеть стерильные перчатки, взять шприц Жане и набрать в него 50-100 мл антисептического раствора;

медленно через катетер ввести раствор в мочевой пузырь;

отсоединить от катетера шприц, при этом раствор должен самостоятельно вытекать в подставленный лоток;

промывание мочевого пузыря произвести несколько раз до "чистых промывных вод";

если больной передвигается самостоятельно, то конец катетера поместить в полиэтиленовый мочеприемник, который необходимо закрепить под одеждой на животе или бедре;

по мере накопления мочи мочеприемник опорожнить через нижнее отверстие, снабженное вентилем;

мочеприемник ежедневно обрабатывать раствором дезинфицирующих средств, обычно 3% раствором хлорамина;

перед выпиской из клиники обучить больного, как пользоваться постоянным мочеприемником и обрабатывать его дезинфицирующими средствами.

Такие пациенты длительное время находятся под наблюдением сестринского персонала. Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц.

Пациент нуждается в регулярном, не реже 2 раз в неделю, промывании мочевого пузыря. Эта процедура должна осуществляться в период нахождения пациента в стационаре или в домашних условиях.

108. Клизмы: показания, противопоказания, оснащение, Подготовка пациента и техника постановки клизм. Виды клизм: опо-рожнительные, послабляющие, промывательные (сифонные), лекарственные. Особенности их выполнения. Газоотведе­ние из толстой кишки.

Клизмы . Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.

Лечебную клизму ставят:

для стимуляции перистальтики кишечника (послабляющий эффект);

для промывания и лекарственного воздействия на кишку;

для введения в организм лекарственных или питательных веществ.

С диагностической целью клизмы ставят чаще всего для определения топографических соотношений в полости живота, выявления патологических процессов в толстой кишке путем рентгеноконтрастного исследования.

Противопоказаниями к любым клизмам являются острые воспалительные и язвенные процессы в прямой кишке, острый аппендицит, перитонит, кишечные кровотечения, кровоточащий геморрой, распадающийся рак толстой кишки, трещина заднего прохода, выпадение прямой кишки, резкие боли в животе при проведении процедуры.

Приспособления для постановки клизм

Обычно для постановки клизм используют кружку Эсмарха (в бытовом обиходе ее также называют просто "клизмой" или "грелкой"), комбинированную грелку (грелка с прилагающейся специальной пробкой, шлангом и наконечником, тоже обычно называемую "клизмой" или "грелкой"), спринцовку (обычно называемую "грушей"). Использование спринцовок для очистительных клизм в подростковом и взрослом возрастах неэффективно и неудобно. Перед использованием наконечник следует осмотреть и удалить заусенцы и острые наплывы если таковые имеются.

Техника постановки клизмы.

Для постановки очистительной клизмы следует:

наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры;

закрыть кран на резиновой трубке;

проверить целостность краев наконечника, вставить его в трубку и смазать вазелином;

открыть винт на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы;

закрыть кран на трубке;

подвесить кружку Эсмарха на штатив;

уложить больного на топчан или кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами;

под ягодицы подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро;

раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник;

открыть кран на резиновой трубке;

постепенно вводить воду в прямую кишку;

следить за состоянием больного: при появлении болей в животе или позывов на стул кружку Эсмарха опустить для выведения воздуха из кишечника;

когда боли утихнут, снова поднимать кружку выше постели до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость;

оставить немного жидкости, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник;

осторожно вывести вращательным движением наконечник при закрытом кране;

оставить больного в положении лежа в течение 10 мин;

ходячего больного направить в туалетную комнату для опорожнения кишечника;

больному, находящемуся на постельном режиме, подложить судно;

после опорожнения кишечника подмыть больного;

клеенкой накрыть подкладное судно и вынести в туалетную комнату;

больного удобно уложить и накрыть одеялом;

кружку Эсмарха и наконечник хорошо промыть и продезинфицировать 3 % раствором хлорамина;

хранить наконечники в чистых банках, на дне которых находится вата, перед употреблением наконечники прокипятить.

Очистительные клизмы ставят при задержке стула вследствие атонии, рефлекторного спазма кишечника, наличия механического препятствия про­движению каловых масс (опухоли, сращения, сдавление кишки извне), при нарушении сократительной функции кишки неврогенного происхождения. Кроме того, очистительная клизма ставится по специальным показаниям (перед операциями, родами, некоторыми рентгенологическими исследованиями и др.).

Менее всего раздражают кишечную стенку изотонические и гипотонические солевые растворы (0,9% и 0,5% растворы хлорида натрия). Они применяются при колитах. Температура вводимой жидкости должна быть в пределах 20-40 °С. Более холодные клизмы отличаются раздражающим действием и применяются при атонии кишечника.

Послабляющие клизмы вызывают усиление поступления жидкости в просвет кишки из сосудов кишечной стенки, оживление перистальтики и в результате дают слабительный эффект. Для этого применяют гипертонические растворы солей, растительное масло, вазелиновое масло.

Соли (поваренная соль, морская соль, карловарская соль) вводят в виде 10-15% тепловых растворов (40° С) в количестве 100-200 мл при помощи резинового баллона или шприцем через мягкий резиновый катетер. Больному создают полный покой и предлагают удерживать введенную жидкость в течение 20-30 мин, после чего бывает обильный, нередко повторный жидкий стул, хорошо отходят газы.

Масло действует мягко, послабляюще, размягчает каловые массы, ликвидирует спазм кишки, нормализует перистальтику и смазывает стенку кишки, не вызывая ее раздражения.

Для послабляющих микроклизм используют глицерин в количестве 10 мл, который вводят через катетер. Глицерин раздражает слизистую оболочку кишки, после чего появляется легкий стул. Слабительный эффект от микроклизмы возможен при вве­дении 2-3 мл 10% раствора антипирина или 5 мл 1% раствора пилокарпина в 20 мл воды.

Сифонные клизмы ставят с целью полного опорожнения толстой кишки и, следовательно, для возможно более полного удаления из просвета толстой кишки продуктов распада, гниения, токсинов при токсических и язвенных колитах, аллергических поражениях слизистой оболочки толстой кишки, отравлениях. Сифонные клизмы позволяют также размыть каловые массы в месте сужения толстой кишки (например, при опухолях) и могут устранить обтурационную толсто­кишечную непроходимость.

Для сифонных клизм используют слабые растворы перманганата калия (1:1000), бикарбоната натрия и хлорида натрия (по 3 г на 1000 мл), подогретые до 40-42 °С.

Во время сифонной клизмы в отличие от очистительных резиновую трубку не извлекают из прямой кишки и жидкость выводится через нее же при опускании воронки. Опорожнение кишечника облегчается, жидкость не задерживается в просвете кишки, не раздражает слизистую оболочку и не вызывает длительного повышения внутрикишечного и виутрибрюшного давления.

Лекарственные клизмы применяют для уменьшения воспаления в прямой и оболочной сигмовидной кишке, стимуляции заживления язв и эрозий, лечения воспалительных процессов окружающих органов и тканей. Для получения лечебного эффекта клизмы должны длительно удерживаться в кишечнике, поэтом) объем их небольшой (от 50 до 200 мл). После введения жидкости назначают постельный режим на 1,5-2 ч с подложенной под ягодицы подушкой.

Газоотведение из кишечника. При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрики-шечиого давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.

Больного укладывают на резиновый круг, покрытый пеленкой, чтобы подтекающее кишечное содержимое не пачкало постель. В заднепроходное отверстие вводят резиновый зонд с закругленным концом и боковыми отверстиями, смазав его вазелином, и осторожно вращательными движениями продвигают на глубину 10-15 см. Наружный конец трубки опускают в подкладное поставленное между ног больного судно. Трубку оставляют на несколько часов, в течение которых больной лежит на спине. После извлечения газоотводной трубки область заднего прохода обмывают теплой водой и между ягодицами закладывают кусок ваты.

109. Обследование хирургических больных. Целенаправленное выяснение жалоб больного и истории развития заболевания. Сопутствующие, перенесенные заболевания и операции. Переносимость лекарственных препаратов.

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент поступления. Во время сбора жалоб от студента требуется внимание и чуткость к больному. Для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определенный навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т. д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Все это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни.

Все жалобы условно можно разделить на две группы:

Основные жалобы;

Опрос по системам и органам.

Основные жалобы

После вопроса о жалобах больной излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные для настоящего его состояния.

Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Среди основных жалоб выделяют три группы:

Жалобы на боли;

Жалобы общего характера;

Жалобы, связанные с нарушением функции органов.

Жалобы на боли. При жалобах на боли уточняются:

Локализация боли;

Иррадиация (место отражения боли);

Время появления (днем, ночью);

Длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

Интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);

Характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

Причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.);

Сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.);

Изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, из менение аппетита, раздражительность и т.д.).

Все перечисленные параметры крайне важны, т.к. позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях. Уточнение характера боли, ее иррадиации позволяет отличить желчную колику от почечной, язву желудка от язвы 12-перстной кишки.

Жалобы общего характера могут быть на : слабость; недомогание; повышенную утомляемость; плохой аппетит; плохой сон; похудание; головную боль; снижение работоспособности.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общею состояния пациента.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов. Жалобы, связанные с нарушением функций основной пораженной системы больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр.; для дыхательной системы - одышка, кашель и пр.; для пищеварительной - системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).

Опрос по системам органов

Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяется, а характер сопутствующих заболеваний отражается только в истории жизни.

С помощью дополнительных вопросов необходимо провести детальный опрос по всем другим системам организма. При этом фиксируются только патологические отклонения. Ниже представлены возможные жалобы, обусловленные преимущественным поражением определенных органов и систем:

1) при заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.;

2) при заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.;

3) при заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения и т.д.;

4) при поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления);

5) при поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, хромота, укорочение конечности и т.д.;

6) при заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (цвет, примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления;

7) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза;

8) при заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание;

9) при заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки;

10) при заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи;

И) при заболеваниях нервной системы: головная боль, головокружение, память, настроение и его смена, особенности поведения, снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками, бессонница).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI )

В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, т.е. того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар.

У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.).

Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причин» данной госпитализации: ухудшение состояния безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая теоапия поступление в экстренном порядке.

Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре сушествует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах.

1 Когда (дата и час) началось заболевание.

2 Какие факторы способствовали возникновению болезни? з С чего началось заболевание (первые проявления).

4 Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5 Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффективно? Были ли операции по поводу основного заболевания.

6 Как изменялась трудоспособность.

7 Что побудило больного обратиться к врачу в настояшее время. Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни нужно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т.д.).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.

Общая часть Указываются краткие биографические сведения:

Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение физического и умственного развития.

Уточняется профессиональный анамнез:

С какого возраста работает;

Основная профессия и ее изменения;

ХарактерисТика рабочего помещения (освещение, особенностивоздуха);

Продолжительность рабочего дня;

Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез:

Условия жизни (жилищные условия, гигиеническии режим, особенности отдыха);

Режим питания.

Вредные привычки:

Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики);

С какого возраста и как часто.

Перенесенные заболевания и травмы:

Перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода;

Серьезные травмы, в том числе и нервно-психические;

Перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.);

Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез):

Четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция;

Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез (для женщин):

Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свертывающей системы в этот период);

Число беременностей, родов, абортов;

При наличии климакса - его проявления.

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарственных препаратов;

Бытовая и пищевая аллергия;

Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).

Наследственность:

Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры);

Причина смерти прямых родственников;

При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родственники.

Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа;

Общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год;

Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

Наличие страхового полиса и его данные.

"