Пример этической дилеммы в медицинской практике. Моральные дилеммы биоэтики. Какие моральные дилеммы возникают в биоэтике
Фенόмен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики
и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.
Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.
Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
Хотя длительность этого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, а для кого-то – богословского, порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Не менее сложные моральные дилеммы возникают и там, где жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения; первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. (в 2010 г. это научное достижение удостоилось Нобелевской премии). И снова перед медициной и обществом встали вопросы уровня морально-этических дилемм: не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно "чувствительна" религиозная мораль), как повлияет на социальный и моральный статус детей их происхождение
с помощью новых репродуктивных технологий, когда его социальные
и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т. д.
Главным из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос
о статусе эмбриона – признаем мы его уже заслуживающим имени "человек" или речь идет еще только о "потенциальном человеке".
Технология оплодотворения "в пробирке" позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения его перенесут в матку. Этические нормы и стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.
По сути дела, этот же вопрос находится в центре моральных и философских споров об аборте. Спор Полемика представителей двух альтернативных подходов к решению проблемы аборта, а именно "права женщины на аборт" и "права плода на жизнь", в своей философской части содержит тот же роковой вопрос – признавать ли за эмбрионом или плодом статус "человека".
Пациент с диагнозом "смерть мозга", как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статуса, обладают какими-то существенными признаками живого человека и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.
Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (лат. individum – неделимый, особь).
Зигота (а также морула, т. е. 3-4-дневный зародыш) – это всего лишь клетка (клетки), в которой(-ых) однако содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы исключительно важен с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых двух-трех делений (до этапа 8-клеточного эмбриона) – это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Именно поэтому современная эмбриология обозначает этот первоначальный этап человеческого бытия как "проэмбрион". Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения
"в пробирке". Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее
и разовьется организм-индивидуум), и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма)?
Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза (между прочим, именно благодаря созданию и дальнейшему развитию новейших технологий искусственного оплодотворения современная наука сделала огромный скачок в изучении эмбриогенеза человека), чем точнее
и подробнее мы фиксируем временные точки возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители
и т. д., тем больше мы убеждаемся, что рационально-научный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципе ограничен – на этом пути невозможно определить признаки "человека как такового".
Теперь, наконец, можно ответить на поставленный выше вопрос: почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику
с ее морально-этическими дилеммами? Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек "наполовину жив",
но и "наполовину мертв", эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) – в определенном смысле "уже человек", но в другом, не менее определенном смысле, "еще не человек". Вот почему так трудно разрешимы моральные дилеммы, встающие перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или "пылают страсти" в обществе – разрешать или запретить аборты.
Таким образом, в "добиоэтическую эру" медицина имела дело с "жизнью" и "смертью" как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть "чисто природными", но стали артефактами (заметим, что смерть мозга – это ятрогенное состояние, и вне современного реанимационного отделения
такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1984 г. в нашей стране пациенты с диагнозом "смерть мозга" считались живыми, а с 1984 г. такие пациенты считаются мертвыми, однако такой подход юридически не распространяется на детей (хотя несовершеннолетний в 17 лет в плане физиологии, клинических проявлений имеющейся у него патологии, многих параметров социального статуса и прочего ближе к взрослому, чем к ребенку в обыденном понимании).
Такие же "размытые" границы между определениями "еще не человек" и "уже человек", когда речь идет об аборте. Например, новорожденный, хоть и глубоко недоношенный, хоть и с инкурабельными врожденными уродствами, в силу чего он обречен умереть в ближайшее время, все равно считается "человеком", из чего прежде всего следует его "право на жизнь". А вот эмбрион или даже плод, когда принимается решение об аборте, "права на жизнь" не имеет. Допустим, речь идет о практически доношенном плоде, причем без какой-либо патологии (которому природой уготован запас здоровья, может быть, на очень долгую жизнь), однако
в ситуации санкционированных обществом показаний к аборту его жизнь совершенно легально может быть прервана (ныне действующее российское законодательство допускает по медицинским показаниям аборт "независимо от срока беременности"). Так поступать можно, лишь изначально считая, что как эмбрион, так и плод еще не носят имя "человек". Зыбкость этой философской предпосылки есть гарантия того, что проблема аборта неразрешима, что она обрекает современное общество не только на философские споры, бесконечные биоэтические "за" аборт и "против" него, но
и на социальные напряжения, порождающие общественные движения, гражданские инициативы, связанные с проблемой аборта, и все это находит отражение в политической борьбе партий, депутатских фракций и т. п.
Чтобы более убедительно раскрыть главную особенность биоэтики как науки о моральных дилеммах современной медицины, продолжим анализ проблемной ситуации "смерть мозга". Подчеркнем, что понятие смерти мозга означает "клинический диагноз". Но ведь клинический диагноз ставится только живому человеку. Смерть мозга как смерть человека означает: эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!).
Воспроизведем еще раз исходное определение смерти мозга (которое мы приводили выше): это необратимое отсутствие у пациента, находящегося на ИВЛ, всех функций головного мозга (включая стволовые) при работающем сердце. Подчеркнем, что научные методы клинической диагностики выявляют у таких пациентов отсутствие функций головного мозга. Обратим внимание и еще на одно обстоятельство: при сегодняшнем уровне развития медицины наблюдение десятков, сотен тысяч таких клинических случаев позволяет говорить о необратимости этого состояния.
Однако далее возникает вопрос: что происходит со структурой головного мозга, когда в полном соответствии с "Инструкцией" пациенту поставлен диагноз смерти мозга. Согласно А. Э. Уолкеру: "В случаях смерти мозга данные микроскопического исследования головного и спинного мозга варьируют в широких пределах: от практически полной сохранности ткани мозга до резкой дезинтеграции структур нервной ткани" . Крупнейший отечественный специалист-клиницист по проблеме смерти мозга профессор Л. М. Попова писала: "Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, ствола, I и II шейных сегментов спинного мозга … Процесс заканчивается лизисом мозгового вещества с вытеканием мозгового детрита … Морфологический диагноз смерти мозга может быть поставлен спустя
12–24 ч после установления ее клинического диагноза … Если прошло 5-6 ч после установления клинического диагноза смерти мозга и в условиях ИВЛ наступила смерть в результате остановки сердца, то морфологически в мозге еще не обнаруживается характерных признаков некроза вещества мозга" .
По крайней мере, часть внешних наблюдателей состояния пациента на ИВЛ, которому поставлен диагноз смерти мозга, безоговорочно не согласится, что этот человек уже умер. В самом деле, его тело теплое, на крупных периферических сосудах определяется пульс, у него изредка наблюдаются непроизвольные движения конечностей (спинальные автоматизмы) и т. д. Если же эти скептики будут посвящены в научную сторону дела, в частности, ознакомятся с вышеприведенными суждениями А. Э. Уолкера
и Л. М. Поповой, то их сомнения еще больше укрепятся.
Да, это точка зрения обывателя, однако и с самых строгих научных позиций следует считать, что проблема смерти мозга – открытая научная проблема. И любые вновь открывающиеся научные факты в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как возможные новые "аргументы в защиту жизни".
Таким образом, оценка состояния смерти мозга как моральной дилеммы вытекает из "размытости" границы жизни и смерти, из принципиальной неочевидности "факта смерти" при установлении такого диагноза.
Теперь можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшийся в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся "размытыми", когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, нуждается в биэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, философов, юристов и т. д.). Однако, с нашей точки зрения, знание основ биоэтики должно стать частью общего образования.
Регламентация.
Основные проблемы, определяющие моральное противостояние позиций по проблеме аборта.
Моральный статус эмбриона.
Этические и правовые аспекты использования эмбриональных тканей.
Юридические и моральные аспекты медицинской стерилизации как необходимости и средства планирования семьи.
Общая характеристика новых репродуктивных технологий.
Основные моральные и правовые проблемы новых репродуктивных технологий.
Проблема правового и этического статуса донора в репродуктивных технологиях.
Проблема моральной оправданности суррогатного материнства.
Семинарское занятие:
Мораль общества и психическое благополучие "искусственных детей". Этико-юридические проблемы, связанные с установлением родительских прав, прав законнорожденности. Донорство половых клеток и коммерческий подход. Клонирование как новый метод репродукции человека. – 2 часа.
ЗАДАЧИ:
Задача №1
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась супружеская пара для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
При этом супругу (мужу) некоторое время назад была проведена хирургическая операция по смене пола с женского на мужской. Получены новые документы, свидетельствующие о том, что это мужчина, но последний этап хирургического вмешательства – удаление яичников был отложен.
Данная супружеская пара выразила желание провести процедуру ЭКО в следующем порядке: использовать для оплодотворения яйцеклетку мужа (бывшей женщины), которую еще пока можно было добыть и сперму донора, подсадив полученный в результате данной манипуляции эмбрион супруге (жене), которая должна была его выносить, фактически как суррогатная мать.
Задание:
Проанализируйте первичную информацию и составьте перечень обстоятельств, подлежащих установлению. По результатам анализа примите решение за главного врача клиники.
Существуют ли основания для удовлетворения желания супружеской пары, как с этической точки зрения, так и с точки зрения закона?
Задача № 2
В частную медицинскую клинику, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи в сфере вспомогательных технологий репродукции человека, обратилась пара, не состоящая в браке для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) женщине, которая хотела иметь ребенка от своего сожителя.
Мужчина сдал сперму, которая была заморожена и неоднократно использовалась для проведения процедуры ЭКО этой женщине. Через год мужчина и женщина расстались, но клиника продолжала проводить по желанию женщины процедуры ЭКО, в результате которых с четвертой попытки через три года после сдачи спермы, женщина забеременела и родила здорового ребенка – девочку.
Когда девочке исполнилось 9 лет ее мать подала в суд исковое заявление об установлении отцовства своего бывшего сожителя и выплате алиментов на содержание ребенка.
Задание:
Проанализируйте значимую информацию, определите перечень обстоятельств подлежащих установлению для этической и правовой оценки действий клиники, женщины и мужчины.
Чьи и какие действия можно считать неэтичными?
Казус 1.
Искусственное оплодотворение. Супружеская пара: женщина способна к деторождению, муж страдает азооспермией. Определите с морально-этических позиций необходимость и возможность обращения к донору.
Казус 2.
Вынашивающая мать. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно, после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. Дайте оценку их решения и его возможных этико-правовых последствий.
Казус 3.
Отказ матери от аборта. Молодая женщина. Первая беременность. Отношения между супругами устойчивые. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта. Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое решение приняли бы на ее месте? На месте отца ребенка?
Казус 4.
Добровольная стерилизация женщины. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 5.
Добровольная стерилизация мужчины. Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Ваше отношение как врача к подобной операции? Что Вы думаете по поводу ее оценки различными религиозными конфессиями?
Казус 6.
Стерилизация преступника. Опасному преступнику-рецидивисту, находящемуся в заключении за совершение половых преступлений, предлагается полная кастрация в обмен на сокращение срока заключения. Ваше отношение к подобному предложению?
Контрольные вопросы по теме:
1. В каких странах закон защищает ребенка с момента зачатия?
2. Назовите моменты начала формирования основных органных систем плода.
3. Назовите основные аргументы сторонников абортов.
4. Назовите страны, в которых запрещены искусственные аборты.
6. Имеет ли право российский врач отказаться от проведения искусственного аборта?
7. Перечислите основные этические проблемы при ЭКО.
8. На каких трех этапах происходит утрата эмбрионов при ЭКО?
9. Что такое «кризис идентичности» ребёнка?
10. Назовите страны, в которых запрещены вспомогательные технологии репродукции человека (ЭКО).
11. Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?
Тема 4.
Этико-правовые проблемы медицинской генетики:
генетический скриннинг, генная инженерия
.
Наследственные болезни и общественное мнение.
Проблема информированного согласия при генетических исследованиях.
Этико-правовое регулирование применения методов генетического контроля.
Генная инженерия и генетический контроль: правовые гарантии защиты личности от угрозы генетических манипуляций.
Этико-философские аспекты оживления евгенических идей в генетике.
Семинарское занятие:
Генная инженерия и риск генно-инженерных исследований в современных условиях. Профессиональная тайна в медико-генетическом консультировании и вмешательстве.– 2 час.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Генетические эксперименты. Необходимо получить разрешение комитета по биоэтике для проведения работ, связанных с изменением генома, т.е. для манипулирования с фрагментами хромосомы и создания нового, передаваемого по наследству качества: а) на животном; б) на человеке. При каких условиях, и в каких случаях, на Ваш взгляд, допустимо и целесообразно проведение подобных исследований?
Казус 2.
Генетические эксперименты. У зародыша обнаружены признаки хореи Гентингтона, проявляющейся в среднем к 45 годам. Родителям сделано предложение об уничтожении зародыша. Мать отказалась, отец согласен. Помогите разрешить создавшуюся коллизию.
Контрольные вопросы по теме:
1. Даете определение понятий - “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”.
2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?
3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?
4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?
5. Может ли генная инженерия быть генетически допустимой и этически безопасной?
6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?
7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека?
10. Каково содержание принципа справедливости?
11. Каково содержание принципа равной доступности?
12. Каково содержание принципа качества?
13. Этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток.
14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?
15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?
16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?
Тема 5. Экспериментальная медицина: этические и правовые
проблемы.
Этические, социальные, юридические и др. аспекты экспериментирования.
Морально-философские основания ответственности исследователя за последствия экспериментов.
Права личности при проведении экспериментов. Право "отозвать свое согласие", "прервать эксперимент" и т.д.
Особенности проведения исследований : генетических, психологических, на психически больных, заключенных и пр.
Гуманитарные ценности МБИ и глобальные проблемы современности.
Самостоятельная работа студентов по вопросу: Этические и правовые проблемы экспериментальной медицины и испытаний лекарственных средств (история проблемы). – 32 часа.
Семинарское занятие:
Право, закон и этический контроль в биомедицине. Психологический эксперимент и незаконное врачевание: границы и пределы допустимого. Проблема защиты личности и гарантия прав сохранности человеческой целостности при биомедицинских экспериментах. – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Эксперимент. Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту?
Казус 2.
Эксперимент. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение ей за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельный зародыш. Допустимо ли проведение подобного исследования при согласии матери, которая хочет избавиться от ребенка?
Казус 3.
Эксперимент. На рассмотрение комиссии по вопросам биоэтики вносится предложение о проведении медицинских экспериментов на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам предлагается сокращение сроков заключения и улучшение условий содержания.
Соблюдается ли в данном предложении принцип добровольности, необходимый для проведения экспериментов на людях?
Казус 4.
Эксперимент. С согласия комитета по биоэтике проводится испытание новых лекарственных средств на добровольцах. Может ли лечащий врач воспрепятствовать проведению эксперимента?
Контрольные вопросы по теме:
1. На каком этапе развития науки возникает этика науки?
2. В чем специфика экспериментов с участием человека?
3. Назовите основные международные и российские законодательные акты, регулирующие эксперименты с участием человека?
4. Что такое клиническое исследование и какова цель клинического исследования (Правила проведения качественных клинических исследований GCP)?
5. Как вы понимаете добровольное информированное согласие испытуемого?
6. Имеет ли право гражданин России отказаться от участия в исследовании?
7. Можно ли проводить медико-биологические эксперименты на военнослужащих или заключенных?
Тема 6. Этико-юридические проблемы клинической трансплантологии.
Трансплантация органов и (или) тканей человека и проблема сохранности человеческой целостности.
Особенности этических проблем трансплантологии. Пересадка органов и (или тканей) как экспериментальная операция.
Изъятие органов "ех vivo" (у живых доноров) и "ех mоrtuо" (у мертвых доноров). Этико-правовые аспекты смерти мозга при трансплантации.
Права донора: "отдать орган", "адресовать орган" и пр. Проблема коммерческого подхода к донорству. Права реципиента.
Религиозная мораль и донорство.
Интерактивные практические занятия (презентации с обсуждением проблем, возникающих при трансплантации органов и тканей) – 2 час
Семинарское занятие:
Морально-правовые аспекты межвидовых пересадок органов и тканей. Проблема "информированного согласия" в трансплантологии. Некомпетентность пациентов (заключенные, несовершеннолетние, психически больные и пр.) и проблема допустимости изъятия донорских органов. Прижизненные завещания донорских органов как юридическая практика и гуманная идея "анатомического дара". Будущее трансплантологии. Права и автономия личности и пациента при трансплантации сердца, почек, печени (как жизнеспасающих органов). – 2 часа.
Казусы для использования на семинарском занятии:
Казус 1.
Трансплантация органов. Женщина, 40 лет, скончалась в результате несчастного случая. Следует ли, на Ваш взгляд, испрашивать разрешение семьи на немедленный забор роговицы для пересадки? Что по этому поводу предписывает законодательство?
Казус 2.
Возражение против аутопсии. Скончавшийся в возрасте 60 лет мужчина исповедовал при жизни ислам. Семья отказывается дать согласие на аутопсию по религиозным мотивам. В каких случаях аутопсия и забор органов для трансплантации производится независимо от согласия родственников?
Казус 3.
Трансплантация органов. Гетерозиготные близнецы женского пола 3 лет. Поликистозное заболевание почки у одного из близнецов, гепатомегалия и спленомегалия. Имеется согласие семьи на пересадку одного из парных органов от здоровой сестры в виду отсутствия донорской почки и необходимости срочного проведения операции. Каким образом в данном случае разрешается конфликт между правом на жизнь одной сестры и правом на физическую неприкосновенность и здоровье в будущем – другой (здоровой)?
Казус 4.
Трансплантация органов. Мужчина, 20 лет, тяжелейшая черепно-мозговая травма; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Смерть констатирована бригадой врачей, независимой от трансплантологов; на забор органов имеется согласие одних членов семьи и возражение других. Какая линия поведения рекомендуется врачам со стороны морали и права?
Казус 5.
Трансплантация органов. Мужчина, 40 лет, находится в посткоматозном состоянии; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Имеется согласие семьи, но действует религиозный фактор (мусульманская вера). Может ли быть произведен забор органа?
Казус 6.
Трансплантация органов. Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия, Присутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти. Два члена бригады по трансплантации отказываются принимать участие в операции по забору органов с целью пересадки «по морально-этическим соображениям». Какие «морально-этические соображения» могут действовать в данном случае?
Контрольные вопросы по теме:
Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?
Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?
Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?
В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?
Что является критериями смерти человека (традиционно и в настоящее время)?
Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?
Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критерию «смерти мозга»?
Какое минимальное количество врачей обладает правом констатировать смерть человека по критерию смерти мозга?
Имеет ли право один врач констатировать «смерть мозга»?
Врач, какой специальности не имеет права участвовать в диагностике смерти мозга?
Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?
Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?
Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?
Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России?
Достаточно ли наличия следующих условий, для изъятия органа у живого донора : «донор согласен» и «донор здоров»?
Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?
Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.
Тема 7. Этико-правовые аспекты оказания психиатрической помощи и защиты прав пациентов в психиатрии.
История отношения общества к душевнобольным. Патернализм в психиатрии и движение за права пациента в психиатрии.
Морально-нравственные аспекты установления диагноза душевной болезни и проблема защиты прав граждан от методов скрытого психологического и психотерапевтического воздействия.
Этико-правовые дилеммы лечения в психиатрии. Проблема компетентности пациентов в психиатрии и врачебной тайны.
Невменяемость и смертная казнь психически больных преступников.
Церковь о ценности психического здоровья и способах его сохранности.
Семинарское занятие:
Проблема дезинформации психически больных и их социальной опасности. Медицинская тайна и специальные психиатрические больницы. Здоровье нации и политические злоупотребления психиатрией. Детская психиатрия: биоэтические аспекты правовой защищенности. – 1 часа.
Задача №1.
В детское психиатрическое медицинское учреждение обратилась женщина для наблюдения и лечения своего несовершеннолетнего сына А. 6 лет. Отец мальчика, с которым женщина была в разводе более 2 лет, проживающий отдельно с новой семьей, узнав об этом, категорически возражал против наблюдения ребенка врачом-психиатром и подал заявление в прокуратуру о нарушении своего права как отца и права несовершеннолетнего. Прокуратура встала на сторону отца, мотивировав это тем, что отец ребенка, как законный представитель имеет право на принятие решения об оказании своему сыну медицинской помощи или отказ от нее.
Задание:
Проанализируйте данную ситуацию с этико-правовых позиций .
Является ли обращение матери ребенка, находящейся в разводе, за медицинской помощью своему сыну, без получения предварительного согласия отца ребенка, нарушением этических и правовых норм?
Казус для использования на семинарском занятии:
Применение психиатрических методов. Обвиняемый, 28 лет, подозревается в организованном групповом грабеже. Допрос невозможен по причине психического расстройства обвиняемого. Считаете ли Вы допустимым участие психиатра в допросе или назначение им психотропных препаратов?
Контрольные вопросы
Биомедицинская этика - Учебное пособие (Асеева И.А.)
Занятие 6. новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза
Этические аспекты искусственной инсеминации.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.
Моральные дилеммы суррогатного материнства.
Религия и проблемы репродукции человека.
Литература
Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. 1992, №10; Вопросы философии. 1994, №3.
Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.55-66.
Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.222-241.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.105-122.
Темы рефератов и докладов
Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.
Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.
Психологические проблемы суррогатного материнства.
Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.
Этические аспекты искусственной инсеминации
Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.
Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».
Технологии репродукции человека таковы:
искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;
экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;
«суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.
Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.
Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.
Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.
С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.
Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.
Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.
Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.
И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».
Моральные дилеммы суррогатного материнства
Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.
В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.
Религия и проблемы репродукции человека
Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.
В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями гораздо дифференцированнее. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.
Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.
Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.
Время биотехнологий, получивших широкое распространение в XXI веке, смогло во многом изменить жизнь людей. Посредством генной инженерии и репродуктивных методов лечения любой человек может почувствовать себя в роли «создателя». Но широко применяемые репродуктивные технологии имеют и этические проблемы. Наравне с тем, что они могут дарить надежду, такие манипуляции способны выступить и действенным мотиватором, провоцирующим разрушение устоявшихся традиций общества.
Методы искусственного оплодотворения
Прежде, чем анализировать морально-этические вопросы репродуктивных технологий, стоит прояснить, что они из себя представляют, и посредством каких методов воплощаются в жизнь.
Новые репродуктивные технологии включают несколько видов искусственного осеменения. Самое широкое распространение получили: искусственная инсеминация и экстрокорпоральное оплодотворение.
Методика инсеминации предполагает введение в матку семени супруга либо донора с тем, чтобы помочь преодолеть разрушительные для него преграды.
Искусственная инсеминация клетками мужа
При воплощении метода интракорпорального оплодотворения в полость матки вводится порция сперматозоидов с тем, чтобы они оплодотворили самую созревшую к этому времени яйцеклетку. Уже оплодотворенная яйцеклетка приживляется с тем, чтобы продолжить свое развитие.
Этот метод хорош тем, что при его воплощении нет необходимости сознательно уничтожать «лишние» эмбрионы. Он представляет собой лишь вспомогательную медицинскую процедуру, при которой акт деторождения остается целостным во всех его составляющих: духовном, психическом, физическом. Поэтому для семейного союза не возникает сложностей морального порядка.
Лояльно к искусственной инсеминации относится и Православная Церковь. Она считает этот метод одним из допустимых средств зачатия, поскольку он не разрушает духовность и неразрывность семейного союза.
Инсеминация с задействованием донорских половых клеток
Нравственность донорского искусственного осеменения не только в православной, но в других религиях подвергается сомнению, а в некоторых случаях и вовсе истолковывается как проявление неверности и супружеской измены. Это обусловлено тем, что в результате технических манипуляций происходит вмешательство некоего третьего лица. Такой ход нарушает исключительность и неделимость брачных отношений.
Согласно основам концепции Православной Церкви «если супруги не способны к зачатию, то по их обоюдному согласию стоит прибегнуть к внутрителесному (интракорпоральному) оплодотворению клетками мужа либо же усыновить ребенка».
Не так радужно в этическом плане отношение к более прогрессивной новой репродуктивной технологии – экстрокорпоральному оплодотворению.
Получивший широкое распространение ввиду высокой эффективности метод ЭКО предполагает гиперстимуляцию яичников с последующим изъятием яйцеклеток лапароскопическим способом с тем, чтобы оплодотворить их сперматозоидами в специальном инкубаторе. Оплодотворенные яйцеклетки анализируют, определяя самые жизнеспособные диплоидные клетки. Они и выступают основой для выращивания эмбрионов в условиях пробирки с последующей пересадкой их в женский организм. Не использованные эмбрионы замораживают посредством криоконсервации с тем, чтобы иметь возможность использовать для других целей в будущем.
В матку подсаживают до трех эмбрионов, из которых всего 1 или 2 в течение первых 6-и суток с момента зачатия фиксируются к слизистой оболочке.
При всей эффективности «зачатия в пробирке», показатели которого достигают 85-90%, главным его недостатком является вопрос дальнейшей судьбы «неиспользованных» жизнеспособных зародышей. Их:
- уничтожают;
- замораживают с тем, чтобы имплантировать другим женщинам;
- задействуют в биопроизводстве и проведении экспериментов.
Для сравнения: если во время аборта уничтожается жизнь одного «нежеланного» ребенка, то при реализации ЭКО жертвой для возможности появления на свет одного малыша является необходимость уничтожить порядка 7-9 эмбрионов. Оправданы ли эти жертвы? Неудивительно, что многие ученые и активисты религиозных конфессий призывают акцентировать внимание будущих родителей на этической проблеме новой репродуктивной технологии, поскольку ЭКО в самом корне несет в себе абортивную идеологию.
Оценка ЭКО с позиций религий
Под видимой простотой технических манипуляций при реализации ЭКО стоит конкретная «цена» в виде судьбы оставшихся невостребованными человеческих эмбрионов. В результате ЭКО наступает многоплодная беременность, с которой на 7-8 неделе вынашивания производят «редукцию». Эта процедура предполагает уничтожение уже внутри детородного органа «ненужных» зародышей посредством прокалывания иглой сердца каждого из них. Живыми оставляют только 1-2 эмбриона.
Согласно основам социальной концепции Православной Церкви, все виды внетелесного зачатия считаются недопустимыми, поскольку предполагают замораживания и последующее принудительное уничтожение «ненужных» живых существ, коими являются эмбрионы.
Подтверждением этому является и первостепенный христианский закон, именуемый как позиция Тертуллиана. Она гласит: тот, кто будет человеком, уже есть человек.
Личностный статус зарождающейся жизни в исламе определяется несколько другим образом. Согласно священной книги мусульман разведенная женщина может повторно обрести замужество лишь по прошествии 90 дней с тем, чтобы избежать подозрений относительно отцовства. Это четко прописано в аятах 228 суры. Если же женщина овдовела, то до бракосочетания следует выждать 130 дней. Соответственно, сроки устанавливаются 90-130 дней.
Человеческие зародыши являются полноценными живыми организмами, а потому проводимые над ними эксперименты обладают высокой научной достоверностью. Для работы используется биоматериал, полученный в результате «зачатия в пробирке» и после прерывания беременности.
На Парламентские Ассамблеи Совета Европы, проводимой в 1997 г., было принято решение запретить создание эмбрионов с целью исследования, а также обеспечить им надлежащую защиту. Сегодня большинство стран придерживается этого принципа, их законодательство полностью запрещает любого рода исследования. В странах, более лояльно относящихся к этому вопросу, процесс, направленный на достижение диагностических и терапевтических целей, четко контролируется на законодательном уровне.
В России отдельного раздела законодательства, регулирующего вопрос опытов на эмбрионах, нет и указаний о возможной судьбе «ненужных» зародышей не содержится.
Не меньшую озабоченность в этическом плане вызывают и повсеместно применяемый метод новой репродуктивной технологии, именуемый как суррогатное материнство.
Он предполагает извлечение простимулированной и созревшей яйцеклетки из утробы с тем, чтобы оплодотворить ее спермотозоидами супруга либо донора. Выдержанный в течение трех суток в мензурке зародыш обратно переносят в полость матки. С помощью этого метода можно использовать яйцеклетки одной женщины, а матку, выполняющей роль инкубатора для вынашивания – другой. При этом никакого генетического родства между малышом и выносившей его матерью нет.
Юридические стороны этого метода прописаны на государственном уровне. К примеру, согласно российскому законодательству суррогатная мать после рождения малыша не имеет права оспаривать материнство.
Моральная неоправданность этого метода в том, что он предполагает вовлечение в репродуктивный процесс третьего лица.
Осуждает суррогатное материнство и церковь. Согласно ее канонам, оно разрушает установившуюся во время вынашивания связь между матерью и ребенком. Как результат: травмируется и женщина, которая вынашивает, и чадо, которое в последствие может испытать психологическую травму из-за кризиса самосознания.
Попытки человека искусственным путем «улучшать» природу способны принести не только пользу, но и новые страдания. А потому применять биомедицинские технологии стоит, руководствуясь социальными и духовно-нравственными принципами.
Биоэтика
Биоэтика тесно связана с экологической этикой, иногда их отождествляют. Можно рассматривать биоэтику как новое, оригинальное направление в этике, связанное с крупными открытиями в биологии, ведущими к изменению и уточнению таких фундаментальных понятий, как личность, жизнь, смерть. Революция в биологии повлекла за собой проблемы, которые всегда представляли величайшую тайну: это вопросы зарождения новой жизни, концепция эротической любви и деторождения, проблема отношения к смерти и понимания самой жизни.
Человечество в настоящее время готово подчинить своему контролю живые силы природы, но при этом выходит за пределы традиционных моральных ценностей. Задача биоэтики - определить границы применения новых орудий жизни и смерти, защитить права человека от "игр разума", связанных с интеллектуальной самоуверенностью, чрезмерными амбициями и коммерческими интересами "служителей" науки.
Основные направления исследований биологической природы человека: модификация поведения с помощью "шоковой терапии", генная инженерия, суррогатное материнство, клонирование, этика аборта, трансплантация органов, продажа детей, изменение пола, искусственное продление жизни, эвтаназия.
Возникновение биоэтики следует датировать 1965 г., когда в США в г. Хастингтоне (Хастингтонский центр) открылся Институт по изучению социальной этики и наук о жизни, где и начали проводить активные биологические исследования, связанные с проблемами жизни и смерти. Поскольку эти исследования затронули многие этические вопросы, нуждающиеся в специальном рассмотрении, этот момент можно считать моментом возникновения биоэтики.
Одно из первых направлений, обозначивших новую проблематику и имевшее очень далеко идущие последствия, - модификация поведения (Behavior Modification), известное в США как "промывание мозгов", а у нас как "зомбирование". Первые опыты заключались в том, что в мозг испытуемому вшивались электроды и в нужный момент через них пропускали электрический ток, чтобы повлиять на изменение поведения испытуемого в нужном направлении. Таким образом вместе с другими ценностями была уничтожена моральная автономия личности, изменилась и сама концепция личности как автономного субъекта, или свободного индивида. Эти программы были эффективными при лечении умственных расстройств, они помогали слабоумным в осуществлении внешне рациональных действий, не предполагающих самостоятельного мышления. В наше время наиболее широко используется методика изменения поведения с помощью "шоковой терапии", осуществляемой средствами массовой информации, в том числе рекламой. "Шоковая терапия" сегодня осуществляет мощное психологическое воздействие, вызывающее стресс, сомнение в общепризнанных культурных ценностях, фрустрацию.
Предмет биоэтики включает различные сферы исследований, связанных с вопросами жизни и смерти, трансплантации органов, использования органов животных, а также вопросы сохранения здоровья или права отказаться от медицинской помощи по религиозным или культурным соображениям. Некоторые рассматривают биоэтику как включающую все проблемы соотношения медицины и биологии, другие сводят к этическим аспектам применения новых технологических новаций в лечении людей.
Наиболее широкое толкование связывает предмет биоэтики с этической оценкой любых действий, которые могут нанести вред живым организмам, т.е. тех, которые способны испытывать страх.
Моральные дилеммы биоэтики
Самые сложные и противоречивые вопросы биоэтики связаны с проблемой смерти: эвтаназия, аборт, трансплантация органов, отношение к дефективным новорожденным.
Дилемма эвтаназии ("добрая" смерть ). Может ли смерть быть доброй? Имеется в виду легкая, безболезненная смерть, смерть как засыпание. Различают два вида эвтаназии: активная (действия, способствующие быстрому и безболезненному умиранию) и пассивная (отказ от лечения, непредоставление своевременно необходимого лекарства и пр.). Активная эвтаназия неизлечимо больных и страдающих людей осуществляется в хосписах - специальных больницах.
Эвтаназия может быть также добровольной и недобровольной. Недобровольная эвтаназия равна убийству, добровольная - самоубийству. Как относиться к эвтаназии? Существуют веские аргументы в пользу эвтаназии (главный из них - облегчение страданий безнадежно больных людей), но не менее вескими являются аргументы против эвтаназии (они связаны, во-первых, со значительными изменениями образа врача, а во-вторых, с известными фактами, когда неизлечимо больные люди выздоравливали). Разные страны и культуры по-разному решают эту дилемму.
Проблема определения момента смерти. Появление эффективных жизнеподдерживающих технологий (например, аппарата искусственной вентиляции легких) обнаружило проблему: как долго следует продлевать жизнь пациента, в частности если его сознание безвозвратно утеряно. Эта ситуация может породить конфликт интересов между врачами (которые диагностировали смерть мозга) и родственниками больного, которые считают его живым. Представители пациента, например, могут настаивать на продолжении жизнеподдерживающего лечения, которое, по мнению врачей, является бесполезным; или, напротив, пациенты (их представители) могут требовать прекращения медицинских манипуляций, которые они считают унижающими достоинство умирающего. Является ли данный человек живым и что такое живой человек, а еще шире - живое существо? В этих вопросах нет ясности. Юристы вносят свое уточнение: любой, кто самовольно возьмет на себя роль убийцы, даже если он руководствуется милосердием и состраданием, желая спасти от ненужных страданий, подлежит наказанию. Такие ситуации привели к пересмотру критериев определения момента смерти. Помимо традиционных критериев - необратимой остановки дыхания и (или) кровообращения, которые теперь могут поддерживаться искусственно, - стал применяться критерий смерти мозга. Смерть мозга означает, что больной потерял способность мыслить и чувствовать, он не может мыслить и понимать, плакать, радоваться. В Голландии в 1992 г. был принят закон, дающий пациентам право прекратить лечение, направленное на пролонгирование жизни. Для этого необходимо, чтобы: 1) пациент был психически вменяем; 2) испытывал боль и неоднократно требовал эвтаназии; 3) его лечащий врач проконсультировался с другим врачом относительно его состояния. Таким образом, было легализировано право на смерть. В 2002 г. такой закон был принят в Бельгии. Право на смерть говорит о боязни такого растительного существования, которое унижает человеческое достоинство. Не смерть, а это существование рассматривается как самое страшное, что может случиться с человеком, - это утрата самого себя, потеря собственного достоинства.
Дилеммы трансплантологии. Пересадка органов предполагает их изъятие у донора, у которого констатирована смерть мозга; в то же время вероятность успешной трансплантации тем выше, чем меньше времени прошло после момента смерти. В связи с этим в обществе стали возникать опасения, что продление жизни реципиента может обеспечиваться ценой ускорения (или поспешной констатации) смерти донора. Как реакция на эти опасения была принята норма - смерть мозга должна констатироваться бригадой медиков, не зависимой от тех, кто занимается заготовкой и пересадкой органов. Тем не менее в некоторых станах пересадка органов запрещена (в мусульманских странах и в Японии), поскольку они считают, что происходит убийство. Все более острой становится потребность в донорах. В связи с этим возникает вопрос: не идет ли передовая наука в сторону антропофагии? И не должна ли этика составить этому процессу убедительную альтернативу?
Дилеммы искусственной репродукции человека, в том числе экстракорпорального оплодотворения и суррогатного материнства. Например, русская православная церковь очень активно выступает против ЭКО, считая эту процедуру очень опасной для здоровья матери, а также негуманной, поскольку она включает манипуляции с человеческими эмбрионами, некоторые из которых при этом обрекаются на гибель. В результате актуальной и далекой от общепринятого решения становится и проблема установления критериев для точного определения начала человеческой жизни как момента, с наступлением которого развивающийся организм рассматривается как медиками, так и будущими родителями в качестве морального субъекта. Не менее сложные противоречия, ведущие к революционным преобразованиям традиционной семьи, возникают в связи с расширяющейся практикой суррогатного материнства.
В результате этих практик разрушаются традиционные отношения между родителями и детьми, между мужчиной и женщиной (искусственное оплодотворение, суррогатное материнство, однополые браки). Наносится удар по самым фундаментальным представлениям и ценностям, лежащим в основе всех существовавших до сих пор культур.
Проблема использования в исследовательских и терапевтических целях стволовых клеток, особенно эмбриональных стволовых клеток. С одной стороны, применение таких клеток, изымаемых у эмбрионов, особенно удобно и перспективно с точки зрения исследователей; с другой стороны, для их получения приходится умерщвлять жизнеспособные эмбрионы человека.
Проблема генетического улучшения природы человека. Генная инженерия, генодиагностика могут выступать не только в качестве генотерапии, направленной на излечение генетически обусловленных патологий организма, но и для "улучшения" человека (так называемая либеральная евгеника). Остаются неясными возможные риски, сопряженные с созданием и распространением в окружающей среде генетически модифицированных организмов - вирусов, бактерий, растений и животных.
Можно ли ради науки проводить опыты на людях? Этот вопрос получил однозначно отрицательное решение во всех странах, что было отражено в Нюрнбергском этическом кодексе (1948). Для защиты испытуемых разработан механизм этической экспертизы исследовательского проекта. Другой механизм, призванный защитить здоровье, права и достоинство пациентов, - это информированное согласие испытуемого. Любое исследование может осуществляться только после того, как от испытуемого получено компетентное, добровольное, осознанное и явно выраженное согласие. Испытуемому в понятной для него форме представляется необходимая информация о целях исследования; о возможных пользе и риске, связанных с его участием в исследовании; об альтернативных методах диагностики или лечения (коль скоро испытуемый является пациентом, а исследование направлено на проверку нового метода диагностики или лечения), а также о его праве в любой момент прекратить свое участие в исследовании. В настоящее время норма информированного согласия применяется при проведении вообще любого медицинского вмешательства, осуществляемого не только в исследовательских, но и в терапевтических целях. Все отступления от этой нормы (согласие не самого пациента или испытуемого, а его представителей, когда он некомпетентен; вмешательство без согласия в чрезвычайной ситуации и пр.) также регулируются и этически, и юридически.
Дилемма клонирования. Острые дискуссии, а затем и принятие политических и юридических документов по запрету клонирования породило появление в 1997 г. первого клонированного животного - овцы Долли. Объектом регулирования в этой связи становится возможное применение технологий клонирования к человеку. Противники клонирования считают, что такие эксперименты являются этически недопустимыми, поскольку пациент (будущие клоны) не дал согласия на эксперимент, а если мы поставим себя на место этих людей, то ответ на вопрос, хотим ли мы быть на их месте, будет далеко не однозначным. Многие люди не хотели бы быть клонами. Не ясно, как изменится поведение людей-клонов.
Сторонники клонирования утверждают, что не следует останавливать развитие науки, тем более что мы еще не знаем всех возможных перспектив, которые могут быть связаны с клонированием. Тем не менее практически все страны мира (за исключением Китая) подписали запрет на проведение экспериментов по клонированию человека.
Неразрешимое противоречие между сторонниками современных биотехнологий и противниками. Чем больше власти приобретает человек в результате развития биотехнологий, тем больше опасностей возникает и для его существования (экологические, демографические, медицинские проблемы), и для его сущности. Некоторые новейшие достижения медицины (например, новые репродуктивные технологии), имеющие благую цель - реконструкции здоровья, ведут к разрушению человека как биологического вида. В этой сфере (как во многих других) человек попал в ситуацию скольжения по наклонной плоскости с риском свалиться в пропасть: создавая беспрецедентные блага и способы защиты, научные достижения увеличивают опасности, создают новые угрозы и риски, увеличивая во много раз степень и масштаб нового возможного зла. Это относится к генетикам, моделирующим генно-модифицированные объекты, к врачам, пытающимся оказать влияние на наследственность, нейроврачам, создающим пилюли счастья, программистам, моделирующим человека-киборга.
Каким будет человек будущего? Этот вопрос сегодня превратился в моральную дилемму. Современная высокотехнологичная медицина создает все новые возможности для "улучшения" природы человека, но они вызывают побочные эффекты в виде деградации естественных способностей, когда на месте одной простой проблемы возникает несколько гораздо более сложных (эффект отрубленной головы дракона). П. Д. Тищенко на материале репродуктивной медицины показал, что биологическая реконструкция ведет к деконструкции и деструкции. Генетические эксперименты ведут к таким изменениям человеческой телесности, в результате которых может произойти то, о чем предупреждает Ф. Фукуяма: "Мы перемешаем гены человека с генами стольких видов, что уже не будем понимать, что же такое человек", они также ведут к трансформациям в человеческих отношениях, "мы можем очутиться по ту сторону барьера между человеческой и постчеловеческой историей и даже не увидеть, когда мы перевалили водораздел, потому что перестанем понимать, о чем идет речь".
Человечество может утратить многие моральные ценности и нравственные чувства, оказавшись "по ту сторону добра и зла", в мире непредсказуемом и опасном. Уже сейчас можно говорить о "новой переоценке ценностей", в результате которой гуманность, любовь, сердечность, верность и семейные связи становятся лишними. Если раньше дети рождались как результат интимных отношений мужчины и женщины, связанных любовью, эмоциональной привязанностью, нежностью и уважением друг к другу, то сегодня дети могут рождаться на заказ, как пирожки в столовой.
Генетические трансформации, осуществляемые современной медициной, создают угрозу обесценивания тела человека и самой жизни, угрозу превращения человека в биомассу. В контексте этих угроз, рисков и новых опасностей развиваются современная биоэтика и экологическая этика, ставящие проблему защиты человека, его прав и свобод, а также ограничения стратегий манипуляции с его телом.
