Діабетичне серце. Вплив цукрового діабету на роботу серця та судин. Гіперінсулінізм та ураження судин при ІХС

14327 0

В даний час 195 млн людей у ​​світі хворі на цукровий діабет. Більше 90% мають цукровий діабет 2-го типу. До 2030 р. кількість хворих на цукровий діабет зросте до 330-500 млн. Більше 50% хворих на цукровий діабет 2-го типу навіть не підозрюють про своє захворювання, тому що протягом багатьох років воно може протікати без вираженої клінічної симптоматики.

Найчастіша причина смерті у дорослих, які страждають на цукровий діабет, — коронарна хвороба серця. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань у людей з цукровим діабетом вищий у 2–3 рази у чоловіків та у 3–5 разів у жінок, ніж у осіб, які не мають порушень вуглеводного обміну. Підвищення вмісту глюкози плазми супроводжується перманентним наростанням серцево-судинної захворюваності.

Глікований Hb (HbA1с) - інтегральний сумарний показник коливання рівня глюкози в крові протягом попередніх 6-8 тижнів і використовується для оцінки рівня компенсації цукрового діабету. Зниження рівня глікованого Hb у крові на 1% призводить до зниження серцево-судинних захворювань на 21%.

Особливо високий ризик серцево-судинної інвалідизації та смертності, пов'язаний із порушеннями вуглеводного обміну, відзначають серед жінок, що зумовлює особливу увагу кардіологів до цього контингенту хворих. Рекомендовані рівні компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті наведено у табл. 1.

Таблиця 1

ADA – Американська Діабетична асоціація; AACE – Американський Коледж Ендокринології; IDF – Міжнародна Діабетична Федерація.

Підвищений вміст ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та низька концентрація ліпопротеїдів високої щільності (ЛПЗЩ) – фактори ризику виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на цукровий діабет. Статини – препарати першої лінії для зниження рівня холестерину при підвищеному рівні ЛПНЩ у цих хворих. Якщо у хворих на цукровий діабет виявлено ІХС, терапію статинами починають незалежно від вихідного рівня холестерину для досягнення цільового рівня<1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг %). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2-го типа, если содержание общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг%). Мета призначення статинів у цієї групи хворих – зниження рівня загального холестерину на 30–40%. Враховуючи високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань при тривалому перебігу цукрового діабету 1-го типу, вважають за доцільне призначати терапію статинами всім хворим на цукровий діабет 1-го типу старше 40 років. Хворим на цукровий діабет будь-якого типу у віці 18–39 років призначення статинів показано у таких випадках:

• нефропатія;
• погана компенсація глікемії;
• ретинопатія;
• артеріальна гіпертензія;
• гіперхолестеринемія;
• метаболічний синдром чи сімейний анамнез ранніх судинних захворювань.

У хворих на цукровий діабет із рівнем тригліцеридів плазми >2 ммоль/л (177 мг %), що зберігається після досягнення цільових рівнів ЛПНЩ за допомогою статинів, дози статинів можуть бути збільшені для досягнення нормального рівня холестерину («не-ЛПВЩ»). Його розраховують за такою формулою: концентрація у плазмі загального холестерину – концентрація ЛПВЩ. Цільовий рівень холестерину («не-ЛПЗЗ») на 0,81 ммоль/л (31 мг%) вище, ніж цільовий рівень ЛПНЩ (табл. 2). Якщо застосування статинів не дає адекватного ефекту, можливе призначення комбінованої терапії за допомогою езетимибу, нікотинової кислоти або фібратів.

Таблиця 2

Цільові показники терапії у хворих на цукровий діабет та серцево-судинну патологію (за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейської асоціації з вивчення діабету 2007 р.)

Артеріальний тиск, мм рт. Систолічний/діастолічний При порушенні функції нирок протеїнурії >1г/24 год	≤125/75
Концентрація глюкози у плазмі, моль/л (мг/дл) Натщесерце Постпрандіальна концентрація (пік) Глікемічний контроль, Hb A1c, %	≤6,0 (108) ≤7,5 (135) для ЦД 2-го типу; 7,5-9,0 (135-160) для ЦД 1-го типу ≤6,5
Ліпідний профіль, моль/л (мг/дл) Загальний холестерин ЛПВЩ: чоловіки ЛПВЩ: жінки Тригліцериди Загальний холестерин/ЛПЗЩ Відмова від куріння Регулярна фізична активність, хвилин на день	≤4,5 (175) ≤1,7 (<150) Обов'язково ≥30-45
Контроль за масою тіла Індекс маси тіла (ІМТ), кг/м2 При ожирінні: зниження маси тіла, %
Окружність талії (оптимальна), см Чоловіки Жінки	≤80
Дієта Сіль, г на день Жир, % добового енергозабезпечення Насичений Транс-форми Поліненасичені n-6 Поліненасичені n-3	2 г на день лінолієвої кислоти та 200 мг на день довголанцюгових жирних кислот

У хворих на цукровий діабет 2-го типу артеріальну гіпертонію відзначають у 3 рази частіше, ніж у хворих без порушення вуглеводного обміну. Артеріальна гіпертензія також поширена серед хворих на цукровий діабет 1-го типу. Розвитку артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет сприяють такі фактори:

• ожиріння;
• літній вік;
• ураження нирок (особливо у хворих на цукровий діабет 1-го типу).

Артеріальна гіпертензія збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань та атеросклерозу у хворих на цукровий діабет значніше, ніж у хворих з нормальним рівнем глюкози в крові. Цей ризик може бути знижений адекватним медикаментозним лікуванням.

Рекомендований рівень підтримки артеріального тиску (АТ) у хворих на цукровий діабет -<130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня АД при сахарном диабете назначают комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии, а также адекватный контроль АД с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II, уменьшает риск сердечно-сосудистой инвалидизации больных сахарным диабетом.

Хворі на цукровий діабет часто мають множину дифузне ураження коронарних артерій, знижений вазодилятаційний резерв, знижену фібринолітичну активність, підвищену агрегаційну здатність тромбоцитів та діабетичну кардіоміопатію. Особливості патогенезу ІХС цієї групи хворих відображені у клінічній картині цього захворювання.

Найчастіше класичні ознаки стенокардії виникають у хворих на цукровий діабет та ішемічну хворобу серця (ІХС) вже при вираженому ураженні коронарної системи. До цього в більшості хворих на цукровий діабет ІХС протікає за типом безболевої ішемії міокарда або проявляється неспецифічними симптомами, такими, як слабкість, напади ядухи, аритмії.

У зв'язку з тривалим латентним перебігом ІХС у хворих на цукровий діабет для них був розроблений специфічний алгоритм виявлення ІХС (рис. 1). Враховуючи, що при цукровому діабеті діагностика за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) менш інформативна, ніж при нормальному вуглеводному обміні, особливу значущість для неінвазивного виявлення ІХС мають ехокардіографічні та сцинтиграфічні методи діагностики коронарної недостатності при виконанні тесту з фізичним навантаженням.

Рис. 1. Алгоритм кардіологічного обстеження хворого на цукровий діабет. ІМ – ішемія міокарда.

Цілі терапії ІХС у хворих на цукровий діабет: боротьба з прогресуванням атеросклерозу коронарних судин серця, стабілізація схильних до розривів («вибухонебезпечних») судинних атеросклеротичних бляшок, запобігання судинному тромбоутворенню, збереження та оптимізація.

Прийом антиішемічних препаратів;

Прийом антитромбоцитарних засобів;

Антитромботична терапія;

Інтервенційна чи хірургічна реваскуляризація;

Вторинна профілактика:

• зміна способу життя, насамперед - контроль харчування та фізичної активності;
• відмови від куріння.

Застосування блокаторів ренін-ангіотензинової системи;

Контроль за артеріальним тиском;

Терапія, спрямована на зниження рівня ліпідів у крові;

Контроль рівня глюкози у крові.

Цільові показники терапії у хворих на цукровий діабет з ІХС представлені в табл. 2.

Антиішемічна терапія включає застосування β-адреноблокаторів, нітратів та блокаторів повільних кальцієвих каналів.

При цукровому діабеті існує ризик виникнення гіпоглікемії, особливо небезпечної для серцево-судинної системи. Супутня інсулінотерапія та прийом β-адреноблокаторів підвищує ризик утворення гіпоглікемії. У зв'язку з цим виділено особливості застосування препаратів цієї групи у хворих на цукровий діабет. Препаратами вибору групи β-адреноблокаторів вважають селективні β1-адреноблокатори, оскільки їх вплив на виникнення гіпоглікемії значно менш виражений, ніж у неселективних β-адреноблокаторів. В даний час отримані дані, що карведилол - неселективний β-адреноблокатор, що надає блокуючу дію на α1-адренорецептори, також безпечний у плані впливу на вираженість гіпоглікемій.

Особлива ефективність β-адреноблокаторів у зниженні смертності внаслідок інфаркту та запобіганні розвитку нових інфарктів міокарда відзначена у хворих на цукровий діабет, які перенесли інфаркт міокарда. У зв'язку з цим, якщо немає протипоказань, пероральне застосування β-адреноблокаторів рекомендовано всім хворим на цукровий діабет, що мають гострий коронарний синдром.

У хворих на цукровий діабет, що мають ІХС, часто розвивається недостатність кровообігу. Показано, що в подібних випадках препарати першої лінії -β-адреноблокатори метопролол, бісопролол та карведилол.

До групи антиішемічних препаратів також відносять нітрати та блокатори повільних кальцієвих каналів. Вплив цих препаратів на показники смертності та інвалідизації серед хворих на цукровий діабет, які мають ІХС, не доведено. Виняток - препарат дилтіазем, що покращує прогноз хворих на гострий інфаркт міокарда без підйому сегмента ST.

Застосування довготривалих блокаторів повільних кальцієвих каналів та нітратів показано для полегшення симптомів стенокардії у хворих, які вже отримують β-адреноблокатори або мають протипоказання до їх застосування.

Нещодавно опубліковано дані про ефективність використання АПФ-інгібітору периндоприлу у хворих на стабільну стенокардію. Прийом препарату достовірно покращує показники смертності та інвалідизації подібних хворих. При цьому за абсолютними показниками покращення у хворих на цукровий діабет було більш виражене, ніж у осіб з нормальною толерантністю до глюкози. Очевидно, це пояснюється тим, що зазвичай у хворих на цукровий діабет частота ускладнень ІХС значно вища.

Застосування АПФ-інгібіторів особливо показано хворим на цукровий діабет та ІХС, які мають ознаки зниження функції лівого шлуночка (ЛШ) серця. Необхідно пам'ятати, що призначення АПФ-інгібіторів хворим на цукровий діабет, які отримують цукрознижувальну терапію, збільшує ризик розвитку гіпоглікемічних станів. У зв'язку з цим рекомендують ретельно моніторувати рівень глюкози плазми у хворих на цукровий діабет при призначенні цієї групи препаратів.

Як додаткову антиішемічну терапію використовують препарати, що належать до групи кардіоцитопротекторів. Найбільш поширений препарат цієї групи - триметазидин, що перемикає енергетичний обмін кардіоміоциту з киснево-витратного окиснення жирних кислот на киснево-зберігаючий енергетичний обмін, пов'язаний з використанням глюкози. Для хворих на цукровий діабет останнє має особливе значення.

Як антитромбоцитарну терапію хворих на цукровий діабет з ІХС або при виникненні факторів ризику ІХС пацієнтам старше 20 років призначають аспірин.

При нестабільній стенокардії, інфаркті міокарда без підйому сегмента ST додавання до аспірину тієнопіридинів (тіклопідін та клопідогрел) зменшує ризик ускладнень у вигляді летального результату, інфаркту міокарда та порушень мозкового кровообігу. Комбінацію, що складається з 75 мг клопідогрелу та 75–100 мг аспірину.

У гострий період інфаркту міокарда хворим на цукровий діабет показано проведення тромболітичної терапії, що має більший ефект, ніж у осіб, які не мають порушень вуглеводного обміну. В даний час вважають помилкою думка, що тромболізис протипоказаний хворим на цукровий діабет через підвищений ризик церебральних та внутрішньоочних кровотеч.

При виборі між методами реваскуляризації [аортокоронарне шунктирування та черезшкірна інтервенційна пластика (ЧІП) судин], перевагу віддають аортокоронарного шунтування. ЧІП рекомендують проводити у хворих на цукровий діабет з одночасним використанням інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa. Якщо у хворих на цукровий діабет при проведенні ЧІП проводять постановку стенту, то переважно застосовувати стент, оброблений спеціальними лікарськими засобами. Механічна реперфузія за допомогою первинної ЧІП – метод вибору при реваскуляризації хворих на цукровий діабет в гострому періоді інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Є дані, що у хворих на цукровий діабет з інфарктом міокарда первинна ЧІП сприяє більшій виживаності хворих, ніж тромболітична терапія. Аортокоронарне шунтування у хворих на цукровий діабет з інфарктом міокарда проводять тільки за великої зони ураженого міокарда, коли особливості ураження коронарної системи неможливо усунути за допомогою ЧІП.

На закінчення необхідно підкреслити, що отримання позитивних результатів застосування серцево-судинних засобів та методів реваскуляризації у хворих на цукровий діабет та ІХС можливе лише при ретельному та постійному контролі рівня глюкози в крові. Для цього хворих на цукровий діабет необхідно навчати методам самостійного метаболічного контролю та дотримання адекватного способу життя. Близькі до нормоглікемічних показників вуглеводного обміну (HbA1c<6,5%) снижают вероятность макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1-го типа снижает инвалидизацию и смертность. Своевременное проведение адекватной комбинированной терапии, направленной на снижение уровня сахара в крови, позволяет снизить инвалидизацию и смертность у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Для хворих на цукровий діабет 2-го типу, які страждають надмірною вагою, препарат першого вибору – метформін. В даний час широко поширене використання цукрознижувальних препаратів сульфанілсечовини у хворих на цукровий діабет та ІХС. Найбільш адекватними препаратами для цієї групи хворих вважають глімеперід та гліклазид.

Ретельний глюкометаболічний контроль у гострому періоді інфаркту міокарда – важливий фактор зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет. Досягнення глюкометаболічного контролю можливе при використанні різних типів цукрознижувальної терапії.

Послідовне використання сучасних методів медикаментозного та хірургічного лікування ІХС у хворих на цукровий діабет дозволяє значно знизити серцево-судинну смертність та інвалідизацію.

Александров Ан.А.

Ураження серця при ендокринних захворюваннях

При цукровому діабеті на тлі підвищення рівня цукру в крові (хронічній гіперглікемії) відбувається низка несприятливих змін у периферичній нервовій системі. Серце "підкоряється" неправильним командам і починає працювати з перебоями. Поразка серця при цукровому діабеті зумовлено низкою порушень метаболічних процесів у серцевому м'язі та його провідній системі.

Кардіоваскулярна формадіабетичної автономної нейропатії проявляється у вигляді наступних симптомів: виникає прискорене серцебиття (синусова тахікардія у спокої), турбують перебої (варіабельність серцевого ритму), інфаркт міокарда може протікати у безболічній формі, при різкому вставанні падає кров'яний тиск (ортостатична) області серця (кардіалгії). Докладно розберемо ці клінічні ознаки серцевого неблагополуччя.

Прискорене серцебиття (синусова тахікардія)виникає в нормі, коли людина нервує або має інтенсивне фізичне навантаження. У цих випадках прискорений ритм роботи серця потрібен для того, щоб забезпечити органи та тканини киснем та поживними речовинами. Але при тривалому та/або погано компенсованому цукровому діабеті серце змушене через різні причини постійно - вдень і вночі працювати в екстреному режимі. У нормі частота серцевих скорочень становить 60 - 70 ударів за хвилину, тобто. кожну секунду серце працює, а при синусової тахікардії працює в два і більше разів інтенсивніше - частота серцевих скорочень часом становить 120 і більше ударів на хвилину. Навіть уночі, коли всі органи та тканини відпочивають, робота серця триває у тому ж ритмі. Якщо є діабетичне пошкодження, то серце не здатне збільшити частоту скорочень, щоб органи та тканини, задіяні в інтенсивній роботі, отримували кисень та поживні речовини у підвищеному обсязі.

Варіабільність серцевого ритму

При кардіоваскулярній формі діабетичної автономної нейропатії може спостерігатися аритмія, яка обумовлена ​​коливаннями опірності периферичної судинної системи – адже вона знаходиться під контролем насамперед нервової системи.

Безболісний інфаркт міокарда

Будь-який орган, якщо йому погано, дає своєму господареві сигнал SOS у вигляді болю. Біль показує, що з органом щось трапилося і потрібна негайна допомога. Інфаркт міокарда – серйозна проблема для серця, не випадково його називають судинною катастрофою. При інфаркті міокарда одним із найбільш важливих проявів, що допомагають лікарю правильно поставити діагноз та своєчасно розпочати лікування, є саме біль. Вона виникає як у спокої (навіть під час сну), так і за фізичного навантаження. Біль швидко наростає і триває 30 хвилин і більше. При діабетичній автономній нейропатії біль не проявляється, тому людина живе колишнім життям: виконує звичайне, а іноді підвищене фізичне навантаження, нервує, радіє. У той самий час серце вже є серйозні проблеми, які дуже небезпечні, т.к. можуть закінчитися раптовою смертю.

Ортоститична артеріальна гіпотензія – гіпотонія (зниження рівня артеріального тиску).Організм людини влаштований дуже розумно, коли органи та системи намагаються компенсувати або взяти на себе навантаження за «тимчасової непрацездатності» хворих. Це демонструється при ортостатиці, тобто. різку зміну положення тіла (перехід із положення «лежачи» у вертикальне). Саме тоді кровоносні судини звужуються, що сприяло зниження рівня артеріального тиску. Але в цей же час підвищується активність особливого – симпатичного – відділу нервової системи та артеріальний тиск не знижується. На жаль, при тривалому погано компенсованому цукровому діабеті активність цього відділу нервової системи блокується.

Як проявляється ортостатична гіпотонія?

Її симптомами є загальна слабкість, непритомні стани, запаморочення. Особливо яскраво це проявляється при швидкому переході з горизонтального положення до вертикального. У ряді випадків ортостатична гіпотонія супроводжується тривалим головним болем та різким зниженням працездатності в ранкові години. Інтенсивність головного болю знижується після переходу у горизонтальне положення; часто приносить полегшення вимушене становище, коли голова знаходиться нижче за тулуб або на його рівні (багато пацієнтів не використовують подушку).

Застосування стандартного набору препаратів на лікування головного болю (аналгетики - анальгін, спазган, парацетамол та інших.) виявляється неефективним.

У зв'язку з цим крім медикаментозних засобів, слід дотримуватися деяких правил обережності:

Уникати різких змін становища тіла;

Збираючись підвестися з ліжка, потрібно кілька секунд посидіти і глибоко подихати;

При вставанні з ліжка спокійно постояти біля нього кілька секунд;

Обережно приймати сечогінні та гіпотензивні препарати (особливо сучасні «два в одному»,

які мають і гіпотензивну і діуретичну дію);

Встаючи зі стільця, крісла також не потрібно поспішати.

Що може прискорити розвиток уражень автономної нервової системи, зокрема кардіоваскулярної форми діабетичної автономної нейропатії?

2. Тривалість цукрового діабету.

3. Наявність інших ускладнень цукрового діабету.

4. Надмірна маса тіла.

5. Артеріальна гіпертензія.

6. Куріння.

1. Звичайно, насамперед, консультації невропатолога та кардіолога.

2. Анкетування - застосування спеціальних запитальників дозволяє краще розібратися та виявити

основні ознаки нейропатії

3. Дуже важливо зробити ЕКГ: при цьому дослідженні можна виявити або запідозрити безбольовий

інфаркт міокарда або порушення ритму серця (синусову тахікардію та/або аритмію).

4. ВІДЛУННЯ-кардіограма дозволить оцінити ряд необхідних параметрів функціонального стану

серцевого м'яза.

5. Проведення специфічних проб – проба із застосуванням адреноблокаторів, проба з інсуліном, проби з фізичним навантаженням.

Ці тести дозволяють оцінити роль автономної нервової системи у підтримці гомеостазу.

6. Електронейроміографічне дослідження. Даний метод включає комплекс відносно самостійних методик, спрямованих на діагностику ще доклінічної форми діабетичної нейропатії.

7. Проведення кардіоваскулярних тестів – з глибоким диханням, ортостатична проба (тест Шелонга), проба Вальсальви та ін.

Що робити, щоб кардіоваскулярна форма діабетичної автономної нейропатії виявилася якомога пізніше і яке лікування призначається?

1. Насамперед потрібно досягти стійкої компенсації цукрового діабету.

2. Дуже важливим є самоконтроль рівня глюкози, що проводиться на регулярній основі.

3. Постійний взаємозв'язок із лікарем, під контролем якого проводиться лікування цукрового діабету.

В арсеналі сучасних лікарських засобів є ціла низка препаратів, які використовуються в лікуванні діабетичної нейропатії. До них відносяться антиоксиданти, інгібітори альфа-редуктази, вазодилататори, дезагреганти, антикоагулянти, препарати ліпоєвої кислоти та ін. Підібрати препарат, призначити курс лікування може тільки лікар - займатися самолікуванням не слід!

За даними Американської кардіологічної асоціації, третина всіх смертей серед хворих на цукровий діабет пов'язані з порушеннями роботи серцево-судинної системи (ССС). Справді, хвороба є фактором ризику розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, у діабетиків швидше розвиваються інфаркти та інсульт. Як цукровий діабет впливає на роботу серцево-судинної системи та як пов'язані ці хвороби, розбирався MedAboutMe.

Цукровий діабет - ендокринне захворювання, що характеризується нестачею (повною або частковою) інсуліну. При першому типі підшлункова залоза його не виробляє. При цукровому діабеті 2 типу розвивається інсулінорезистентність - гормону може бути достатньо, але клітини його не сприймають. Оскільки саме інсулін доставляє головне джерело енергії, глюкозу, проблеми з ним призводять до підвищеного рівня цукру на крові.

Циркуляція перенасиченої глюкозою крові по судинах викликає їх ураження. Характерними проблемами діабетиків є:

• Ретинопатія – порушення зору, пов'язане з ламкістю судин у сітківці ока.
• Ниркові хвороби. Також викликані тим, що ці органи пронизані мережею капілярів, а вони, як найбільш дрібні та тендітні, страждають насамперед.
• Діабетична стопа - порушення кровообігу в нижніх кінцівках, що спричиняє застійні явища. В результаті можуть розвиватися виразки та гангрена.
• Мікроангіопатія може вражати коронарні судини, що оперізують серце і живлять його киснем.

Цукровий діабет, як ендокринне захворювання, впливає обмінні процеси. Неможливість отримати енергію від глюкози, що надходить з їжею, змушує організм перебудовуватися і брати необхідне з накопичених білків і жирів. Порушення метаболізму позначається на серцевому м'язі. Нестачу енергії, що отримується від глюкози, міокард компенсує використанням жирних кислот – у клітинах накопичуються недоокислені компоненти, що впливають на структуру м'яза. При їх тривалому впливі розвивається патологія – діабетична міокардіодистрофія. Хвороба позначається на роботі серця, зокрема, відбивається у порушеннях ритму – миготливої ​​аритмії, екстрасистолії, парасистолії та іншому.

Тривалий цукровий діабет призводить до ще однієї небезпечної патології – діабетичної автономної кардіонейропатії. Підвищений рівень цукру у крові призводить до пошкодження нервів міокарда. Спочатку пригнічується робота парасимпатичної системи, що відповідає зниження частоти серцевих скорочень. З'являються такі симптоми:

• Тахікардія та інші порушення ритму.
• Дихання не впливає на частоту серцевих скорочень. При глибокому вдиху у хворих серцевий ритм не сповільнюється.

З розвитком патологічних порушень у міокарді страждають і симпатичні нерви, які відповідають за почастішання ритму. Для цієї стадії характерні ознаки артеріальної гіпотонії:

• Мушки перед очима.
• Слабкість.
• Потемніння в очах.
• Запаморочення.

Діабетична автономна кардіальна нейропатія змінює клінічну картину перебігу ішемічної хвороби серця. Наприклад, хворий може відчувати стенокардических болів під час розвитку минущої ішемії серця, і навіть інфаркт міокарда він переносить без болю. Такий стан здоров'я небезпечний тим, що людина, не відчуваючи проблем, може надто пізно звернутися за медичною допомогою. На стадії ураження симпатичних нервів збільшується ризик раптової зупинки серця, у тому числі під час введення анестезії при операціях.

До цукрового діабету 2-го типу та хвороб серцево-судинної системи часто призводять одні й ті самі причини. Ризик розвитку цих захворювань підвищується, якщо людина курить, неправильно харчується, веде малорухливий спосіб життя, переживає стреси, страждає від надмірної ваги.

Вплив депресій та негативних емоцій на розвиток діабету підтверджено медиками. Наприклад, вчені з Університету Брістоля та Університетського коледжу Лондона проаналізували дані 19 досліджень, у яких взяли участь понад 140 тисяч працюючих. Спостереження тривали протягом 10 років. За результатами виявилося, що ті, хто постійно боявся втратити роботу і перебував у стресі від цього, на 19% частіше хворіли на цукровий діабет 2-го типу, ніж інші.

Одним із ключових факторів ризику, як захворювань ССС, так і діабету, є надмірна вага. Вчені Кембриджського та Оксфордського університетів оцінили дані майже 4 млн осіб, які брали участь у 189 дослідженнях, і дійшли висновку, що надмірна вага збільшує ризик передчасної смерті (дослідження опубліковане в журналі The Lancet). Навіть за помірного ожиріння тривалість життя скорочується на 3 роки. Причому більшість смертей викликано саме проблемами із серцем та судинами – інфарктами та інсультами. Вплив надмірної ваги:

• Метаболічний синдром, при якому збільшується відсоток вісцерального жиру (набір маси в ділянці живота), також характеризується розвитком інсулінорезистентності – причини цукрового діабету 2-го типу.
• У жировій тканині, що розрослася, з'являються судини, а значить, їх загальна протяжність в організмі збільшується. Для того, щоб ефективно перекачувати кров, серце повинне працювати з додатковим навантаженням.
• У складі крові підвищується рівень «поганого» холестерину та тригліцеридів, що призводить до розвитку атеросклерозу судин та ішемічної хвороби серця.

Ожиріння є небезпечним ще з однієї причини. Підвищення рівня цукру в крові при діабеті 2-го типу спричинено тим, що інсулін, який відповідає за транспортування глюкози до клітин, перестає сприйматися тканинами організму. Сам гормон виробляється підшлунковою залозою, але своїх функцій виконати не може і залишається в крові. Саме тому поряд із підвищеним цукром при цьому захворюванні фіксується і високий рівень інсуліну.

Крім транспорту глюкози до клітин, інсулін відповідає за низку інших метаболічних процесів. Зокрема, активізує накопичення жирових відкладень. Коли його рівень у крові в нормі, процеси накопичення та розтрати жиру збалансовані, але при підвищенні інсуліну баланс порушується – організм перебудовується на нарощування жирової тканини навіть за невеликих надходжень калорій. Як результат, запускається процес, який вже важко піддається контролю - організм швидше накопичує жир, а ожиріння, що збільшується, ще більше посилює перебіг діабету і хвороб серця.

У боротьбі із зайвою вагою ключовим моментом, поряд із харчуванням, залишається спорт. Фізична активність допомагає тренувати серцевий м'яз, робить його витривалішим. Крім цього, в ході занять спортом тканини потребують підвищеного рівня енергії. Тому організм запускає процеси (зокрема, вироблення гормонів), що підвищують сприйнятливість клітин до інсуліну. Вчені з Університету Отаго в Новій Зеландії провели дослідження, яке показало користь навіть 10-хвилинної прогулянки після їди. За зібраними даними, таке фізичне навантаження допомагає знижувати цукор у крові людей з діабетом 2-го типу в середньому на 12%.

Дослідження останніх років розширили список корисних продуктів, які допомагають запобігти розвитку хвороб серця та цукрового діабету.

• Чорний шоколад.

Вчені з університету Сан-Дієго (США) з'ясували, що у тих, хто їсть 50 г чорного шоколаду на день, рівень глюкози та «поганого» холестерину в крові нижчий, ніж у тих, хто надає перевагу білому шоколаду. Виходить, що чорний шоколад є профілактикою і діабету, атеросклерозу. Такий ефект медики пов'язують із дією флаванолу - речовини з антиоксидантними та протизапальними властивостями.

• Сік журавлини.

Дві склянки журавлинного соку без цукру на день знижують ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу, інсульту (на 15%) та хвороб серця (10%). Такого висновку дійшли дослідники з Департаменту сільського господарства США в Белтсвіллі, Меріленд. Користь соку полягає у поліфенолах, які захищають організм від ССС, раку та діабету.

• Грецькі горіхи.

Жменя волоських горіхів на день допомагає знизити ймовірність розвитку цукрового діабету 2-го типу у людей зі спадковою схильністю до захворювання. У дослідженні брали участь 112 осіб віком від 25 до 75 років. Горіхи в меню допомогли нормалізувати рівень холестерину в крові, але не вплинули на артеріальний тиск та рівень цукру в крові.

• Виноградів.

Ягоди, як і журавлинний сік, містять поліфеноли. Дослідження під керівництвом американського вченого Мітчелла Сеймура підтвердило, що ці речовини корисні і за метаболічного синдрому. Досвід проводився на мишах, які годували виноградом протягом 3 місяців. В результаті у тварин зменшилася вага, покращився стан нирок та печінки.

• Фісташки.

Горіхи допомагають покращити стан у людей з переддіабетом, знизити рівень цукру та інсуліну в крові, зменшити запальні процеси та зберегти нормальну вагу. Це підтвердило дворічне дослідження, проведене Іспанії. А вчені з Університету штату Пенсільванія встановили, що вживання близько 50 г сирих несолоних фісташок на день зменшує звуження судин при стресі.

Пройдіть тест

За допомогою цього тесту ви зможете визначити наскільки високий ваш ризик у найближчі 5 років захворіти на діабет 2 типу. Тест розроблено німецьким інститутом харчування м. Потсдама.

Думати, що діабет – це лише підвищення концентрації глюкози в крові, в корені невірно. Насправді, ЦД є системною ендокринною патологією, що негативно відбивається на функціонуванні практично всіх внутрішніх органів.

А як впливають один на одного цукровий діабет та серцево-судинні захворювання? Причини ураження серця та судин при діабеті, методи діагностики порушень роботи системи кровообігу, а також заходи профілактики ускладнень ми розглянемо у нашому огляді.

Діабет - хронічне захворювання, при якому pancreas (ПЖ) не виробляє необхідну організму кількість гормону інсуліну (ЦД 1 типу), або периферичні рецептори втрачають чутливість до нього (ЦД 2 типу).

Нині спостерігається тенденція до його поширеності. Так, якщо у 1980 р від патології страждало 4,7% населення планети віком від 18 років, то після 2014 року ця цифра збільшилася до 8,5%.

Зверніть увагу! Фахівці ВООЗ називають синдром гіперглікемії 2 типу неінфекційною епідемією ХХІ ст. А як охарактеризував цукровий діабет Комаровський – відео трохи нижче.

Найчастішими ускладненнями захворювання є ураження діяльності серцево-судинної системи. Приблизно в 60% випадків летальний кінець пацієнта з ЦД обумовлений патологіями кардіоваскулярної системи.

Згідно з дослідженнями:

• до 80% діабетиків страждають від супутньої артеріальної гіпертензії;
• захворюваність на ІХС у пацієнтів у 2-4 рази вище, ніж у популяції з нормальним рівнем цукру в крові;
• ризик розвитку інфарктів у цієї категорії хворих вищий у 8-10 разів, інсультів – 6-7 разів.

Вплив ЦД на роботу системи кровообігу

Як ушкоджує цукровий діабет судини та серце? Ця патологія є важливим самостійним фактором ризику розвитку захворювань ССС.

Поразка судин при цукровому діабеті відбувається на тлі:

• безпосередньо гіперглікемії;
• дисфункції судинного ендотелію;
• порушення вуглеводного, а також білкового та ліпідного видів обміну речовин;
• порушення реологічних властивостей крові;
• розвитку оксидативного стресу

Пошкодження судин та серцевого м'яза при ЦД – вдруге

Основні фактори серцево-судинного ризику при цукровому діабеті:

• підвищення вмісту «поганого» холестерину ЛПНГ;
• зменшення концентрації «хорошого» ХС ЛПЗЩ;
• стійка гіперглікемія та підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну;
• артеріальна гіпертензія;
• ожиріння (переважно за абдомінальним типом).

Зверніть увагу! Додатковий фактор ризику – куріння. Ця шкідлива звичка підвищує можливість розвитку захворювань ССС на 41%.

Небезпечні ускладнення діабету

Характер ураження судин при ЦД дещо відрізняється. Усі патологічні зміни умовно можна розділити на дві великі групи – макро- та мікроангіопатії.

Макроангіопатії

Діабетичні макроангіопатії – поширені судинні ускладнення цукрового діабету, у яких спостерігається переважне ураження великих периферичних артерій – коронарних, церебральних, ниркових та інших.

Клінічно макроангіопатія проявляється:

• різними формами стенокардії;
• гострим коронарним синдромом та інфарктом міокарда;
• ВНМК;
• реноваскулярною гіпертензією;
• діабетичною гангреною.

Важливо! Ще один вірний супутник діабету – атеросклероз. Це захворювання пов'язане з порушенням метаболізму ліпідів та характеризується підвищенням концентрації холестерину в крові. При ЦД патологія має низку ключових особливостей: вона розвивається на 10-15 років раніше, ніж у осіб без гормональних порушень, і вражає всі основні гілки артерій, які живлять внутрішні органи.

Підвищення концентрації «поганого» ХС у крові та патологічні зміни з боку судинної стінки призводять до відкладення ліпідів на інтимі артерій, їх ущільнення та кальцинування з утворенням зрілої атеросклеротичної бляшки.

Таке звуження судин при цукровому діабеті загрожує розвитком ішемічних порушень та гострих ускладнень:

1. Ішемічна хвороба серця- Захворювання, пов'язане з атеросклеротичним ураженням коронарних (вінцевих) артерій. Його симптоми – давлячі, стискаючі болі за грудиною, що посилюються при фізичній чи емоційній напрузі, зниження толерантності до навантажень, задишка.
2. Інфаркт міокарда- гостре ускладнення ІХС, що характеризується незворотним некрозом (загибеллю) серцевого м'яза. Потребує негайного надання невідкладної допомоги.
3. Дисциркуляторна енцефалопатія– хронічне порушення мозкового кровообігу, що супроводжується когнітивними порушеннями, головними болями, запамороченням. Кінцева форма захворювання - судинна деменція, або недоумкість.
4. ВНМК, або інсульт - при діабеті одне з найпоширеніших гострих судинних ускладнень. Характеризується ішемічним некрозом ділянки мозку із відповідними неврологічними порушеннями.
5. Стенозуючий атеросклероз артерій НК. Захворювання судин ніг при цукровому діабеті небезпечні розвитком порушень кровопостачання аж до формування трофічних виразок та гангрени.

Зверніть увагу! Інсульт при цукровому діабеті та його наслідки, а також методи ефективної діагностики та лікування – важливі питання в ендокринології. Це ускладнення має високу ймовірність смерті та інвалідизації хворого.

Мікроангіопатії

Мікроангіопатія, або мікросудинні ускладнення цукрового діабету - група патологій, при яких уражаються судини МЛР. Насамперед, при них страждає кровопостачання очних яблук та нирок.

Діабетична ретинопатія - тяжке ускладнення ЦД, що характеризується ангіопатією сітківки. Клінічно воно довгий час залишається безсимптомним і проявляє себе лише на пізній стадії різким погіршенням зору або повною його втратою.

Зверніть увагу! Ця патологія розвивається у 90% діабетиків вже за кілька років від початку захворювання.

Діабетична нефропатія - комплекс порушень, що виникають в органах сечовиділення при ЦД. Він супроводжується поразкою артерій, артеріол, і навіть структурно-функціональної одиниці нирки – нефрона. Виявляється на пізніх стадіях синдрому вираженими набряками та ренальною гіпертензією.

Методи діагностики захворювань ССС

Дослідження судин – обов'язковий етап щорічної диспансеризації пацієнтів із цукровим діабетом.

Вони включають:

• стандартні лабораторні випробування (ОАК, ОАМ);
• цукор крові;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення ШКФ;
• ліпідограма;
• ЕхоКГ;
• коронарографія;
• доплерографія та УЗД судин – при цукровому діабеті проводиться залежно від локалізації ураження;
• рентгенокрафічна та МР ангіографія;
• УЗД нирок;
• КТ, МРТ внутрішніх органів.

Лікування судинних порушень

Лікування судинних ускладнень цукрового діабету проводиться комплексно, під уважним наглядом лікаря. Протягом усього курсу та після його завершення важливо контролювати рівень цукру, ліпопротеїнів та печінкових ферментів. Крім того, судинна терапія при цукровому діабеті передбачає обов'язкове дотримання пацієнтом низьковуглеводної та (за показаннями) гіполіпідемічної дієти.

Чищення судин при цукровому діабеті починається з дотримання принципів ЗОЖ та лікувального харчування.

1. Адекватна фізична активність протягом дня, боротьба із гіподинамією.
2. Повноцінний сон не менше 7-8 годин на добу.
3. Прогулянки на свіжому повітрі.
4. Дотримання режиму дня.
5. Дробне харчування невеликими порціями.
6. Дотримання питного режиму.
7. Різке обмеження в раціоні легкозасвоюваних вуглеводів та тваринних жирів.
8. Вживання достатньої кількості свіжих овочів та фруктів (за винятком солодких – винограду, бананів).

Фахівці-ендокринологи сходяться на думці, як лікувати цукровий діабет – очищення крові має на увазі прийом комплексу лікарських засобів.

Таблиця: Судинні препарати:

Ціль	Популярні представники фармакологічної групи
Нормалізація рівня цукру в крові	Метфогамма; Реклід; Діабетон; Діастабол; Препарати інсуліну.
Зниження рівня ХС у крові, відновлення порушеного ліпідного обміну	Зокор; Вазиліп; Ловастерол; Кардіостатин.
Стимуляція роботи нирок	Лазікс; Діакарб; Урактон; Спіронол.
Нормалізація артеріального тиску	Кордіпін; Ізоптін; Корінфар; Діротон.
Поліпшення мікроциркуляції	Трентал; Мемоплант; Гінко Білоба; Троксевазін.
Профілактика надлишкового тромбоутворення	Тромбо-асс; Кардіомагніл; Аспірин-кардіо.

Важливо! Судинні препарати при цукровому діабеті 2 типу можуть відрізнятись від ліків, що використовуються при ІЗСД (1 типу). Перед початком прийому обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

При діабетичній ретинопатії призначаються препарати для покращення трофіки сітківки або лазерної коагуляції. Успішно відбувається чищення крові при цукровому діабеті за допомогою додаткових фізіотерапевтичних процедур – масажу, ванн, крапельниць, компресів.

У тяжких випадках (наприклад, лікування судин ніг при вираженому стенозуючому атеросклерозі або терапія ГКС) показано оперативне втручання:

• стентування;
• шунтування;
• ангіопластика;
• ендартеректомія;
• ампутація кінцівки та ін.

Профілактика: як зберегти здоров'я

Попередження судинних ускладнень діабету полягає у дотриманні наступних правил:

• постійний контроль за рівнем цукру крові;
• систематичні профілактичні огляди у ендокринолога та інших вузьких спеціалістів;
• самоконтроль, регулярні виміри АТ, уважне ставлення до здоров'я;
• носіння зручного взуття за розміром.

Регулярне очищення судин позитивно впливає стан організму пацієнта з діабетом. Чітке розуміння всіх небезпечних наслідків цього захворювання та висока прихильність пацієнта до лікування – ключові моменти в успішній реабілітації.

Питання лікареві

Тахікардія при ЦД

Доброго дня! Мені 54 роки, нещодавно поставили діагноз діабет 2 типу, зараз дотримуюсь лікування та п'ю таблетки. Помітила, що у мене часто почали виникати напади тахікардії. Чи пов'язані вони з моєю хворобою, і як їх позбутися?

Доброго дня! Тахікардія може супроводжувати перебіг ЦД внаслідок ураження парасимпатичної іннервації серцевого м'яза. Однак цей симптом може бути одним із проявів порушень роботи щитовидної залози, власне серця, ВНС. Обов'язково пройдіть обстеження (ЕКГ, ЕХОКС, кров на тиреоїдні гормони) та проконсультуйтеся з лікарем.

Перебіг ІХС при діабеті

Доброго дня! Папі 72 роки, у нього ЦД 2-го типу, приймає Глюкофаж. Останнім часом його турбує серце: скаржиться на біль у грудях, задишку, слабкість. Постійно стрибає тиск. Через це він майже не виходить із дому. Розумію, що це вік, але як йому допомогти?

Доброго дня! Обов'язково покажіть тата терапевту та кардіологу. Описувані вами симптоми характерні для ІХС та артеріальної гіпертензії. Важливо пройти обстеження (ЕКГ, Ехокс, ліпідограму, біохімічний аналіз крові). Тільки потім можна буде поставити точний діагноз та призначити лікування.

Цукровий діабет є однією з основних причин захворювань серцево-судинної системи. Серцева недостатньо у свою чергу погіршує перебіг цукрового діабету.

До частих та несприятливих щодо прогнозу ускладнень цукрового діабету є ураження серця. На перший план таких хворих виступає коронарна недостатність. Розглянемо основні особливості уражень серця при діабеті та способи їх лікування.

Вплив діабету на серце та судини

Поразка серця при цукровому діабеті спостерігається у багатьох пацієнтів. Приблизно у половини пацієнтів розвивається інфаркт. Понад те, при діабеті ця хвороба виникає в осіб порівняно молодого віку.

Порушення в роботі серця, біль пов'язані насамперед з тим, що велику кількість цукру в організмі призводять до відкладання на стінках судин холестерину. Спостерігається поступове звуження судинного просвіту. Так розвивається атеросклероз.

Під впливом атеросклерозу у хворого формується ішемічна хвороба серця. Хворих часто турбує біль у серці. Потрібно сказати, що на тлі діабету вона протікає набагато важче. Оскільки кров стає густішим, існує підвищений ризик утворення тромбів.

У хворих на діабет набагато частіше підвищується артеріальний тиск. Воно викликає ускладнення після інфаркту міокарда, найпоширеніша з яких – аневризм аорти. При порушеннях загоєння постінфарктного рубця у хворих суттєво зростає ризик раптової смерті. Збільшується ризик повторних інфарктів.

Що таке «діабетичне серце»

Діабетична кардіопатія – це стан дисфункції серцевого м'яза у пацієнтів із порушенням компенсації діабету. Часто захворювання не має виражених симптомів, а пацієнт відчуває лише ниючий біль.

Виникають порушення серцевого ритму, зокрема тахікардія, брадикардія. Серце не може нормально перекачувати кров. Від підвищених навантажень воно поступово зростає у розмірах.

Прояви цієї хвороби такі:

• біль у серці, пов'язаний із фізичними навантаженнями;
• наростання набряків та задишки;
• пацієнтів турбує біль, який не має чіткої локалізації.

У молодих осіб діабетична кардіопатія часто протікає без симптомів.

Фактори ризику у хворих на діабет

Якщо в людини розвинувся діабет, то під впливом негативних факторів ризик серцево-судинних захворювань помітно збільшується. Ось ці фактори:

• якщо серед рідних діабетика у когось відмічено інфаркт;
• при підвищеній масі тіла;
• якщо збільшено коло талії, це свідчить про так зване центральне ожиріння, яке виникає в результаті підвищення кількості холестерину в крові;
• зростання рівня тригліцеридів у крові;
• часте підвищення артеріального тиску;
• куріння;
• Вживання великої кількості алкогольних напоїв.

Інфаркт міокарда при цукровому діабеті

Ішемічна хвороба при цукровому діабеті загрожує життю хворого багатьма небезпечними ускладненнями. І інфаркт міокарда – не виняток: серед пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, помічена висока частота летального результату.

Особливості інфаркту міокарда у хворих на діабет такі.

1. Біль, що віддає у шию, плече, лопатку, щелепи. Вона не усувається прийомом нітрогліцерину.
2. Нудота, іноді блювання. Будьте уважні: такі ознаки нерідко сприймають харчове отруєння.
3. Порушення серцебиття.
4. У районі грудної клітки і серця з'являється гострий біль, що носить стискаючий характер.
5. Набряк легенів.

Стенокардія при цукровому діабеті

При діабеті ризик стенокардії підвищується вдвічі. Ця хвороба проявляється задишкою, відчуттям серцебиття, слабкістю. Хворого також непокоїть підвищене потовиділення. Всі ці симптоми знімаються нітрогліцерином.

Стенокардія при цукровому діабеті вирізняється такими особливостями.

1. Розвиток цієї хвороби залежить не так від тяжкості діабету, як від її тривалості.
2. Стенокардія у діабетиків виникає набагато раніше, ніж у осіб, які не мають відхилень у рівні глюкози в організмі.
3. Біль при стенокардії, як правило, менш виражений. У деяких пацієнтів вона взагалі може виявлятися.
4. У багатьох випадках у пацієнтів виникають дисфункції серцевого ритму, які часто є небезпечними для життя.

Розвиток серцевої недостатності

З огляду на цукрового діабету в хворих може розвиватися серцева недостатність. Вона має багато особливостей течії. Для лікаря лікування таких хворих завжди пов'язане із певними труднощами.

Серцева недостатність у пацієнтів з діабетом виявляється у набагато молодшому віці. Жінки більш схильні до хвороб, ніж чоловіки. Високий рівень поширеності серцевої недостатності доведено багатьма дослідниками.

Клінічна картина хвороби характеризується такими ознаками:

• збільшенням розміру серця;
• розвитком набряків із посиненням кінцівок;
• задишка, спричинена застоєм рідини в легенях;
• запаморочення та підвищена втома;
• кашель;
• прискорені позиви до сечовипускання;
• зростання маси тіла, спричинене затримкою рідини в організмі.

Медикаментозне лікування серця при цукровому діабеті

Для лікування захворювань серця, спричинених цукровим діабетом, застосовуються препарати таких груп.

1. Протигіпертонічні засоби. Метою лікування є досягнення показників артеріального тиску менше 130/90 мм. Однак, якщо серцева недостатність ускладнюється нирковими порушеннями, рекомендується ще нижчий тиск.
2. Інгібітори АПФ. Доведено значне покращення прогнозу перебігу хвороб серця при регулярному прийомі таких засобів.
3. Блокатори рецепторів ангіотензину здатні зупинити гіпертрофію серцевого м'яза. Призначаються всім груп пацієнтів із порушеннями серця.
4. Бета-блокатори здатні зменшувати частоту скорочень серця та знижувати артеріальний тиск.
5. Нітрати застосовують для усунення серцевого нападу.
6. Серцеві глікозиди застосовують для лікування миготливої ​​аритмії та при виражених набряках. Проте нині сфера їх застосування помітно звужується.
7. Антикоагулянти призначаються зменшення в'язкості крові.
8. Сечогінні – призначають для усунення набряків.

Оперативне лікування